Käsite eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu (BPH, benign prostatic hyperplasia) on hiljattain otettu käyttöön ympäristössämme jättäen sivuun muut termit, kuten laajalti käytetty eturauhasen adenooma. Kyse ei ole vain nimikkeistön muutoksesta, vaan pikemminkin käsitteestä, jossa yhdistyvät ne kolme näkökulmaa, joista yleisintä eturauhassairautta (40 % yli 50-vuotiaista miehistä) voidaan tarkastella. Kirjoittaja käsittelee BPH:n diagnostiikkaa ja hoitoa, koska nämä kaksi näkökohtaa saattavat kiinnostaa eniten yhteisöapteekkaria.

Edurauhanen (prostata) on outo, vatsakalvojen ulkopuolinen elimistö, joka sijoittuu lantion tilaan. Sen nimi on peräisin kreikan kielestä ja tarkoittaa ”alapuolella olevaa”, koska se sijaitsee juuri virtsarakon kaulan alapuolella, virtsaputkea vasten. Herophilus antoi sille tämän nimen vuonna 300 eaa. Se kehittyy iän myötä ja saavuttaa kypsyyden murrosiässä. Sen tehtävä on pohjimmiltaan seksuaalinen, sillä se osallistuu siemennesteen muodostumiseen ja supistumiseen siemensyöksyn aikaan.

Normaali eturauhanen on lihasrauhasmainen elin: 30 % on lihasmassaa, joka sijaitsee etuosassa, ja loput on rauhasta, joka sijaitsee taka- ja sivuosassa.

PH on eturauhasen muodostavan kudoksen ei-syöpäkasvaimen tulos. Sen syitä ei tunneta, mutta se näyttää liittyvän ikääntymisen myötä tapahtuviin hormonaalisiin muutoksiin. Jo 60-vuotiaana puolella miesväestöstä on mikroskooppisia merkkejä BPH:sta, ja 70-vuotiaana yli 40 prosentilla on eturauhasen suurentuma, joka voidaan havaita tutkimalla. Eturauhasen normaali koko on noin kastanjan kokoinen. 40-vuotiaana se voi olla aprikoosin kokoinen ja 60-vuotiaana sitruunan kokoinen.

Eturauhasen suurentuminen liittyy taudin histologiseen käsitteeseen, mutta on olemassa hyvin suurentuneita eturauhasia, jotka esiintyvät ilman tukosta ja ilman oireita (ja päinvastoin). Tämän taudin oireet ovat epäspesifisiä, ja niitä voi esiintyä monissa muissa urologisissa sairauksissa. Tästä seuraa, että voi olla potilaita, joilla on oireita ja eturauhasen suurentuminen tai eturauhasen suurentuminen ilman oireita tai molempia, ja kummassakin tapauksessa virtsanvirtaus voi olla estynyt tai olla estymättä (kuva 1).

Kuva 1.1. Hald-malli: a) laajentuminen ja oireet ilman tukkeutumista; b) oireet ja tukkeutuminen ilman laajentumista; c) laajentuminen ja tukkeutuminen ilman oireita; d) laajentuminen, oireet ja tukkeutuminen.

BPH on yksi yleisimmistä iäkkäiden miesten sairauksista. Se ei yleensä vaikuta seksuaaliseen toimintaan, mutta suurentunut rauhanen aiheuttaa painetta virtsarakkoon ja virtsaputkeen, mikä vaikeuttaa virtsan virtausta. Virtsaaminen alkaa vaikeasti, pieninä pisaroina. Usein virtsaamistarve on myös tiheämpi, ja virtsaaminen voi tuntua kiireelliseltä. Monien miesten on noustava yön aikana useita kertoja ylös virtsaamaan, toisilla on epämiellyttävä tunne, koska virtsarakko ei koskaan tyhjene kokonaan. Virtsarakon pakottaminen tyhjentymään voi pahentaa tilannetta: virtsarakko supistuu, virtsarakon seinämät paksuuntuvat ja menettävät kimmoisuuttaan ja virtsarakon lihakset heikkenevät. Virtsan kertyminen virtsarakkoon voi altistaa virtsatietulehduksille, ja virtsavirran pakottaminen aiheuttaa vain painetta ylöspäin, mikä voi lopulta vahingoittaa munuaisia.

Virtsaputken täydellinen tukkeutuminen on hätätilanne, joka edellyttää välitöntä katetrointia. Muita BPH:n mahdollisia komplikaatioita ovat virtsakivet ja verenvuodot.

Diagnoosi

Vaikka BPH:n luonnollisesta taudinkuvasta ja patogeneesistä ei ole tietoa, on selvää, että yhä useammat lääkärin vastaanotot tehdään eturauhasen kasvaimen kasvusta johtuvien ongelmien vuoksi.

Viime vuosina on tullut esiin uusia hoitomuotoja, jotka ovat muuttaneet oireisten BPH:n tavanomaista hoitoa, ja leikkaus on jäänyt toissijaiseen asemaan. Siksi on erittäin tärkeää diagnosoida tämä patologia ja määrittää parametrit, jotka mahdollistavat potilaan oikean arvioinnin, jotta myöhemmin voidaan määrittää BPH:n terapeuttiset indikaatiot.

Perinteisesti BPH:n oireet on jaettu kahteen luokkaan, obstruktiivisiin oireisiin ja ärsytysoireisiin (taulukko 1). Ensimmäiset johtuvat infravesikaalisesta tukoksesta, ja jälkimmäiset johtuvat useimmiten detrusorin epävakaudesta. Lähes kolmella neljäsosalla BPH:ta sairastavista miehistä on sekamuotoisia oireita.

Oireiden ilmaantuvuus yleisissä väestökyselyissä liittyy ikään ja oireiden ilmaantuvuuden ikään ensimmäisellä tutkimuskäynnillä, mikä vaihtelee tutkimuksittain. Sen sijaan kliininen merkitys ei näytä olevan yhteydessä eturauhasen todelliseen kokoon. Potilailla, joilla on vakavia virtsarakon tukkeutumisen oireita, voi olla pieni eturauhanen, ja toisilla henkilöillä, joilla ei ole kliinisiä oireita, voi olla suuri eturauhanen. Koska eturauhasen virtsaamisoireita on vaikea määrittää määrällisesti, on tarpeen käyttää useita pisteytysjärjestelmiä oireiden vakavuuden arvioimiseksi. Erilaisia kyselylomakkeita on olemassa, mutta yleisimmin hyväksytty on 7 kysymystä sisältävä oireiden arviointiasteikko, jonka BPH:ta käsittelevä konsensuskomitea on nimennyt ja WHO:n (Pariisi, 1991) sponsoroima International Prostatic Symptom Score (IPSS). Tähän kyselylomakkeeseen on lisätty elämänlaatua koskeva kysymys (taulukko 2).

Kuten missä tahansa taudinkuvassa, anamneesitutkimus on olennaista diagnoosiepäilyn toteamiseksi. Anamneesista saatujen tietojen perusteella voidaan sulkea pois muut sairaudet, joilla on BPH:n kaltaisia oireita (taulukko 3). Tämän jälkeen suoritetaan yleinen ja paikallinen lääkärintarkastus eturauhasen ja mahdollisten komplikaatioiden arvioimiseksi. Vatsan tunnustelu merkittävien jäännösvirtsamäärien havaitsemiseksi ja tietysti peräsuolen tutkiminen on välttämätöntä. Peräsuolen tutkimusta käytetään eturauhasen morfologian ja johdonmukaisuuden arvioimiseen ja samalla peräaukon sulkijalihaksen sävyn arviointiin neurologisten muutosten havaitsemiseksi, ja samasta syystä on tarpeen tarkkailla bulbocavernosusrefleksiä. Pelkästään koskettamalla ei kuitenkaan voida arvioida tarkasti eturauhasen kokoa, painoa tai eturauhasen aiheuttaman esteen astetta. Tästä syystä tutkimusta jatketaan sarjalla täydentäviä tutkimuksia, joihin kuuluvat virtsan analyysi (mittatikulla tai viljelyllä) mahdollisen virtsainfektion poissulkemiseksi, PSA:n määritys, munuaisten toiminnan arviointi ja ultraäänitutkimus (transrektaalinen ja vatsan ultraäänitutkimus). Renovesikaalinen ultraäänitutkimus auttaa sulkemaan pois mahdolliset komplikaatiot (virtsakivitauti, virtsarakon divertikkelit, virtsateiden laajentumat, munuaisten tai virtsarakon kasvaimet) ja määrittämään postvoidaalisen jäännöksen määrän. Suprapubinen ultraäänitutkimus on yksinkertainen menetelmä, jolla ei ole vasta-aiheita tai riskejä ja jonka avulla eturauhasen tilavuus ja morfologia voidaan arvioida melko tarkasti. Transrektaalinen ultraääni on kuitenkin paljon tarkempi, ja siksi sitä suositellaan tähän tarkoitukseen.

PSA on eturauhassolujen epiteelissä tuotettu glykoproteiini, jonka molekyylipaino vaihtelee välillä 33 000-34 000 Da. Sitä esiintyy suurina pitoisuuksina siemenplasmassa, jossa se osallistuu siemensyöksyn jälkeen syntyvän siemennesteen hyytymän nesteyttämiseen. PSA:n normaali seerumipitoisuus nuorella terveellä miehellä on hyvin alhainen ja kasvaa iän myötä. Perinteisesti PSA-arvot välillä 0-4 ng/ml hyväksytään normaaleiksi. Sen esiintyminen seerumissa normaalia korkeampina arvoina viittaa eturauhasen patologiaan. PSA ei kuitenkaan ole läheskään täydellinen kasvainmerkkiaine, sillä sitä on havaittu (vaikkakin pieninä pitoisuuksina) myös muissa kuin eturauhasen kudoksissa. Sitä ei myöskään voida pitää spesifisenä syövän merkkiaineena, sillä se on lisääntynyt myös BPH:ssa. Näillä potilailla arvojen on todettu olevan korkeammat, kun eturauhasen tilavuus on suurempi tai kun potilaalla on BPH:n aiheuttamia komplikaatioita. BPH:n ja eturauhassyövän erottamiseksi toisistaan on ehdotettu 10 ng/ml:n raja-arvoa, mutta 10 prosentilla BPH:ta sairastavista henkilöistä PSA-arvo on korkeampi. Tästä syystä on tehty useita tutkimuksia sellaisten PSA:n muotojen havaitsemiseksi, jotka lisäisivät testin spesifisyyttä.

Amerikkalainen syöpäyhdistys (American Cancer Society) ja Amerikan urologinen yhdistys (American Urological Association) suosittelevat nykyisin vuosittaista PSA-testausta ja digitaalista peräsuolen tutkimusta eturauhassyövän seulontamenetelmiksi yli 50-vuotiaille miehille. Jotkut kirjoittajat katsovat, että seulonta alle 50-vuotiaana on suositeltavaa vain henkilöille, joilla on suuri riski sairastua eturauhassyöpään suvussa esiintyvän syövän vuoksi. Tässä tapauksessa tutkimus aloitetaan 40-vuotiaana. He eivät myöskään pidä seulontaa perusteltuna yli 70-vuotiaille miehille, lukuun ottamatta niitä, joiden elinajanodote on yli 10 vuotta.

Kaikkien eri testeistä saatujen tietojen avulla (taulukko 4) voidaan laatia oikea diagnoosi ja määrittää kullekin tapaukselle sopivin hoito.

Terapeuttinen

Pääterapian päätavoite, kuten minkä tahansa hoidon kohdalla, on se, millä saadaan suotuisa hyötyjen ja sivuvaikutusten suhde. Tätä varten BPH-potilaat jaetaan kolmeen ryhmään: lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan.

Leppoiseen ryhmään kuuluvat potilaat, joiden IPSS-kyselylomakkeella mitatut oireet ovat alle 8, joilla on vain vähän vaikutusta elämänlaatuun ja joilla ei ole obstruktiivisia oireita; keskivaikean BPH:n alaryhmään kuuluvat potilaat, joiden IPSS-arvo on 8-10, joilla on tai ei ole tiettyä obstruktioastetta ja joilla voi olla vaikutusta elämänlaatuun. Vaikean BPH:n ryhmään kuuluvat ne, joiden IPSS-arvo on yli 19 ja/tai joilla on merkkejä obstruktiosta ja joilla on suuri vaikutus elämänlaatuun.

Hoitostrategia riippuu siis oireiden vakavuudesta ja obstruktion asteesta. Näin ollen potilaat, joilla on vakavia oireita (IPSS > 20) ja/tai tukoksesta johtuvia komplikaatioita (munuaisten vajaatoiminta, virtsaretentio, virtsarakon litiaasi, toistuvat virtsatieinfektiot, hematuria, yli 300 ml:n virtsanlaskun jälkeinen jäännös tai virtsarakon divertikkelit), vaativat leikkaushoitoa. Potilaita, joiden oireet ovat lieviä ja joihin liittyy vain vähän epämukavuutta, voidaan hoitaa odottavasti, kun taas potilaita, joilla on kohtalaisia oireita tai huonosti siedettyjä lieviä oireita, on hoidettava lääkkeellisesti.

Lääkehoito

BPH:n hoitoon on tällä hetkellä saatavilla kolme lääkeryhmää: alfasalpaajat (doksatsosiini, teratsosiini, alfutsosiini, tamsulosiini), 5-alfa-reduktaasin estäjät (finasteridi) ja fytoterapia (taulukko 5).

Alfa-salpaajat

Haittavat estämällä alfa-1-reseptoreita virtsarakon kaulan ja eturauhaskudoksen lihassäikeissä, mistä seuraa relaksaatio, joka johtaa virtsanvirtauksen resistanssin alenemiseen ilman, että sillä on haitallista vaikutusta detrusorin supistuvuuteen. Niiden rooli perustuu siis eturauhasen tukkeutumisen dynaamisen komponentin vähentämiseen. Alfasalpaajat vähentävät virtsarakon kaulan ja eturauhasen lihaksiston sympaattista tonusta, parantavat oireita ja virtsan huippuvirtausta muuttamatta eturauhasen kokoa.

Selektiiviset alfasalpaajat pystyvät lisäämään virtsanvirtausta ja parantamaan oireita 2-3 viikossa, minkä vuoksi ne ovat ensisijainen hoito. Näihin kuuluvat selektiiviset alfa-1-reseptorin salpaajat, joilla on vähemmän ei-toivottuja vaikutuksia, koska ne eivät estä sileän lihaksen reseptoreita muissa paikoissa. Tähän ryhmään kuuluvat pratsosiini, alfutsosiini, teratsosiini ja doksatsosiini. Uudempi alfasalpaaja on tamsulosiini, jolla on vähemmän haittavaikutuksia.

Tärkeimmät BPH:n hoitoon käytettävät alfasalpaajat ovat:

pratsosiini. Sitä käytettiin alun perin korkean verenpaineen hoitoon, mutta sitä ei nykyisin käytetä BPH:n hoidossa, koska sillä on enemmän sivuvaikutuksia kuin muilla tämän ryhmän lääkkeillä.

Teratsosiini. Yksi laajimmin tutkituista salpaajista. Suositeltu annos on 5 mg/vrk, ja se on annosteltava asteittain alkaen 1 mg:sta/vrk 4 viikon ajan ortostaattisen hypotension riskin minimoimiseksi. Verenpaineen osalta se aiheuttaa kliinisesti merkityksettömiä muutoksia normotensiivisillä potilailla ja verenpainetta alentavia vaikutuksia hypertensiivisillä potilailla, mikä tekee siitä hyvän hoitovaihtoehdon potilaille, joilla on molemmat sairaudet.

Doksatsosiini. Käytetään myös hypertensiivisillä potilailla. Alun perin se piti aloittaa asteittain, mutta nyt on olemassa uusi 4 mg:n depotvalmiste, jossa vaikuttava aine on mahalaukun kautta imeytyvässä tabletissa. Tämä mahdollistaa 4 mg:n päivittäisen kerta-annostelun ensimmäisestä annoksesta alkaen. Tutkimukset 8 mg/vrk:n annoksilla ovat osoittaneet merkittävää oireiden paranemista.

173; Tamsulosiini. Se on selektiivinen alfa-1-salpaaja ja siten ryhmänsä ensimmäinen ”uroselektiivinen” valmiste. Pienempi affiniteetti verisuonissa sijaitseviin alfa-1B-reseptoreihin antaa sille paremman kardiovaskulaarisen turvallisuuden. Annos on kiinteä, 0,4 mg/vrk, eikä sitä tarvitse nostaa asteittain, ja näyttää siltä, että oireiden paraneminen voidaan saavuttaa nopeammin.

Vaikka alfasalpaajien terapeuttinen vaste ryhmänä on nopea ja annosriippuvainen, ei ole tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että ne ehkäisevät taudin etenemistä, komplikaatioiden kehittymistä tai vähentävät lopullisen kirurgisen hoidon tarvetta.

Tämän farmakologisen ryhmän haittavaikutuksia ovat päänsärky, astenia, uneliaisuus, pahoinvointi, nenän tukkoisuus, huimauksen tunne ja ortostaattinen hypotensio, joka on huonoimmin siedetty, vaikkakin ei-toivottua tuntemusta voidaan vähentää aloittamalla poseeraus kasvavilla annoksilla illalla.

5-alfa-reduktaasin estäjät

Tässä tapauksessa kyseessä on finasteridi, joka saa aikaan eturauhasen laajentumisen taantumisen ja lisää virtsan huippuvirtausnopeutta, mikä parantaa potilaan oireita. Sivuvaikutuksina finasteridilla on pitkäaikaisia vaikutuksia (vähintään 6 kuukautta), jotka aiheuttavat seksuaalitoimintojen häiriöitä (vähentynyt libido, siemensyöksyhäiriöt ja impotenssi sekä muita oireita, kuten gynekomastiaa, rintojen lisääntynyttä herkkyyttä ja ihottumaa) ja seerumin PSA-arvojen pienenemistä (50 %) ilman, että vapaan PSA:n prosenttiosuus muuttuu.

Kliinisten tutkimusten tulokset osoittavat 2 vuoden kohdalla kliinistä paranemista, jossa on merkittäviä eroja lumelääkkeeseen verrattuna, sekä virtsanpidätyksen ja eturauhasen leikkauksen vähäisempää esiintyvyyttä finasteridilla hoidetussa ryhmässä. Toisessa tutkimuksessa saadut tulokset osoittavat, että vaste säilyy ajan myötä. Neljän vuoden kuluttua oireindeksit ja eturauhasen tilavuus vähenevät ja huippuvirtaus lisääntyy (tilastollisesti merkitsevät erot kaikissa tapauksissa), mutta myös eturauhasen leikkaus (10 vs. 5 %) ja virtsanpidätys (7 vs. 3 %) ovat pienemmät, mikä tarkoittaa, että leikkausriski pienenee finasteridilla 55 % ja 57 % (PLESS-tutkimus). Kaiken kaikkiaan 13 % plasebopotilaista ja 7 % finasteridihoitoa saaneista potilaista joutuu leikkaukseen tai virtsarakon katetrointiin akuutin virtsanpidätyskyvyttömyyden vuoksi, ja todellista hyötyä tästä on 6 %:lla potilaista.

Kookkaammat eturauhaset reagoivat suotuisammin niiden koon pienentämiseen tähtäävään hoitoon, kuten kuuden kliinisen lääketutkimuksen meta-analyysin tulokset vahvistavat. Lähtötilanteen eturauhasen tilavuus on siis hoitovastetta ennustava tekijä, ja finasteridi on erityisen tehokas suurissa eturauhasissa (yli 40 ml). Sitä vastoin potilaita, joilla on pieni eturauhanen, on pidettävä huonoina alkuperäisinä ehdokkaina tämän lääkkeen käyttöön. Vasteen vaihtelua finasteridihoitoon ei voida selittää pelkästään eturauhasen koolla, ja se saattaa heijastaa taudin heterogeenista luonnetta. Toisaalta ja itsenäisesti kliinikko suosittelee finasteridihoitoa ensisijaiseksi hoidoksi potilaille, joilla on BPH:n aiheuttama toistuva bruttohematuria.

Fytoterapia

Fytoterapeuttinen hoito koostuu kasviuutteiden (Pygeum africanum, Serenoa repens) käytöstä. Niiden vaikutusmekanismia ei tunneta, mutta joissakin tutkimuksissa oletetaan, että niillä on parempi vaikutus kuin lumelääkkeellä ja että niillä saadaan jopa urodynaamisia parannuksia. S. repens näyttää vaikuttavan prostaglandiinien aineenvaihduntaan eturauhassoluviljelmissä ja moduloi myös ihmisen 5-alfa-reduktaasia, minkä vuoksi sitä on arvioitu satunnaistetussa tutkimuksessa finasteridia vastaan 1.098 potilasta, jotka osoittivat samanlaista tehoa ja korrelaation puuttumista oireiden voimakkuuden ja eturauhasen koon välillä.

Neuvoilla on vain vähän sivuvaikutuksia, ja niiden taloudelliset kustannukset ovat alhaiset.

Kirurginen hoito

Eturauhasen transuretraalinen resektio on yleisin BPH:n kirurginen hoito. Se on tehokas, mutta ei täydellinen hoito. Noin 20 prosenttia potilaista, joille tehdään leikkaus, on tyytymättömiä toimenpiteen pitkän aikavälin tuloksiin. Komplikaatioita ovat 70 %:lla retrogradinen siemensyöksy, 5 %:lla impotenssi, 5 %:lla postoperatiiviset virtsatieinfektiot ja 3 %:lla potilaista vaihtelevan asteinen inkontinenssi sekä oireiden jatkuminen vaihtelevalla prosentilla potilaista riippuen valintakriteereistä.

Kirurginen indikaatio olisi siis asetettava niille potilaille, joiden oireet todella paranevat. Ennenaikaisia toimenpiteitä ei pitäisi tehdä, mutta toisaalta niitä ei pitäisi viivyttää potilailla, joilla on vakava obstruktio ja joilla detrusorin heikkenemisen eteneminen aiheuttaa ärsyttävän oireilun jatkumisen eturauhastukoksen poistamisesta huolimatta.

On olemassa useita ehdottomia kirurgisia indikaatioita, kuten toistuva virtsaretentio, toistuvat virtsatieinfektiot, ylempien virtsateiden obstruktiivisen uropatian kehittyminen ja vaikea hematuria.

Minimaalisesti invasiivisilla hoitomenetelmillä (taulukko 6) voidaan parantaa virtsanvirtausta esteettömiin arvoihin, vaikkakin ne ovat aina alhaisempia kuin ne arvot, jotka saavutetaan transuretraalisella resektiolla tai avoimella avoinna olevalla avanteella. Ne ovat kuitenkin varteenotettava hoitovaihtoehto potilailla, joiden yleistila on vakavasti heikentynyt, joille tarjotaan vaihtoehtoa pysyvälle katetroinnille ja joille tavanomainen leikkaus aiheuttaisi merkittävän kirurgisen riskin.

Yleinen kirjallisuusluettelo

Baile A, Asua J, Albisu A. Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu (Benign prostatic hyperplasia). Käytännön vaihtelevuus ja näyttöön perustuvat ohjeet. Atención Primaria 1999;23(3):142-50.

Berkow R, Fletcher AJ, et al. The Merck manual. Barcelona: Doyma, 1989;1808-9.

Bobé F, et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia. FMC 2002;9(4): 290-9.

Giménez Serrano S. Eturauhasen patologiat. Farmacia Profesional 2003;17(1):39-43.

Orejas V. Nykyiset näkökohdat eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun diagnostiikassa. Jano 2001;60(1375):78-82.

Ribal MJ, Alcaraz A. Päivittäinen neuvonta. Mitä tekisit eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun kanssa? Medicina Integral 2000;35(07):302-7.

Sebastián L. Eturauhasen adenooma. Nykytila. Jano 1999;56(1305):57-63.

Vela R. Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu, lääketieteellis-kirurginen patologia? Jano 2001;61(1395):38-41.