TAPAUSKERTOMUS
62-vuotias vietnamilainen mies otettiin sairaalahoitoon tammikuussa 2001 oletetun endokardiitin vuoksi. Hän oli asunut Ranskassa vuodesta 1952 ja työskennellyt eläinlääkärinä. Hänellä oli aiemmin ollut kolekystektomia, gastrektomia vuotavan mahahaavan vuoksi vuonna 1965, bruselloosi, jota hoidettiin tetrasykliinillä vuonna 1967, ja polysytemia. Potilas ei ilmoittanut yhdestäkään yli yhden vuorokauden pituisesta sairaalahoitojaksosta (terapeuttista flebotomiaa varten) vuoden 1965 jälkeen. Hänellä ei ollut aiemmin vaurioituneita sydänläppiä. Hän ei saanut mikrobilääkehoitoa sairaalahoitoa edeltävien kuukausien aikana, mutta tammikuun ensimmäisinä päivinä häntä hoidettiin roksitromysiinillä (150 mg kahdesti päivässä ) ja kortikosteroideilla oletetun keuhkokuumediagnoosin vuoksi. Tammikuun 14. päivänä 2001 hänet otettiin paikalliseen sairaalaan sydämen vajaatoiminnan ja jatkuvan kuumeen vuoksi. Hoitoon lisättiin amoksisilliini-klavulaanihappoyhdistelmä (1 g kolme kertaa päivässä ). Tammikuun 17. päivänä tranthorakaalisessa kaikukardiografiassa todettiin mitraali- ja aorttakasvustoja. Amoksisilliini-klavulaanihappo ja roksitromysiini vaihdettiin kefotaksiimiin (2 g t.i.d.) ja gentamysiiniin (100 mg b.i.d.) oletetun infektiivisen endokardiitin vuoksi. Kolmantena päivänä kefotaksiimi-gentamisiinihoidon jälkeen potilas tarvitsi mekaanista hengityskonehoitoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi ja hänet otettiin sairaalahoitoon. Transoesofageaalisessa kaikukardiografiassa todettiin aortan laaja kasvusto, johon liittyi läppätuhoa, prolapsus ja aortan regurgitaatio. Lisäksi oli kaksi mitraalikasvustoa, joihin liittyi mitraaliregurgitaatio. Koska kahdesta veriviljelystä eristettiin enterokokkilaji, kefotaksiimi vaihdettiin vankomysiiniin (1 g b.i.d.). Potilaalle vaihdettiin mitraali- ja aorttaläppä 23. tammikuuta.
Kiekkodiffuusiomenetelmän (27) perusteella kanta ilmoitettiin ensin herkäksi ampisilliinille, erytromysiinille, vankomysiinille, teikoplaniinille, trimetopriimi-sulfametoksatsolille ja rifampisiinille, mutta resistentiksi lincomysiinille. Seulontatestissä agarilevyillä, jotka sisälsivät 500 μg gentamysiiniä millilitrassa, ei havaittu korkean tason resistenssiä gentamysiinille. Bakteriologinen analyysi kirurgisesti poistetuista läpistä, jotka otettiin 18 tuntia vankomysiinihoidon aloittamisen jälkeen, osoitti enterokokkikannan kasvua. Veriviljely- ja läppäisolaatit tunnistettiin Enterococcus gallinarumiksi fysiologisin ja molekyylimenetelmin (12), ja niiden antibioottiherkkyysmallit olivat identtiset. Kannat kasvoivat 6μg/ml:n vankomysiiniagarilevyllä, sappieeskuliiniagarilla, eivät olleet hemolyyttisiä lampaanveriagarilla ja olivat positiivisia Streptococcus D-ryhmän antigeenin suhteen lateksiagglutinaatiolla (Slidex Strepto kit; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Ranska). Ne tunnistettiin E. gallinarumiksi API Rapid ID 32 Strep -järjestelmällä (koodi 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Ranska).
Kannat olivat motiileja, kun ne testattiin 30°:n motiliteettitestillä (mannitolin motiliteettitestialusta), eivätkä ne tuottaneet pigmenttiä veriagarilla. Tunnistaminen vahvistettiin kahdella molekyylimenetelmällä: multipleksi-PCR:llä, joka kohdistui glykopeptidiresistenssiligaasigeenien vanA, vanB, vanC-1 ja vanC-2 spesifisiin sekvensseihin (3), ja restriktioendonukleaasianalyysillä sodA-geenin fragmentista (sodAint) (20). Monistettiin vanC-1-geeni, jota esiintyy ainoastaan liikkuvassa E. gallinarum -lajissa, joka on luontaisesti resistentti alhaisille vankomysiinipitoisuuksille. AluI:llä, HaeIII:lla tai HinfI:llä sulatetun sodAintin restriktiofragmenttipituuspolymorfismi antoi spesifisen kuvion (tietoja ei ole esitetty). E-testi-menetelmällä E. gallinarum -isolaattien MIC-arvot olivat seuraavat: amoksisilliini 0,5 μg/ml (herkkä), vankomysiini 6 μg/ml (keskivaikea) ja teikoplaniini 0,125 μg/ml (herkkä).
Enterokokit, useimmiten E. faecalis, aiheuttavat 5-20 %:n osuuden infektioperäisestä endokardiitista (17). Enterokokkiendokardiitti on yleensä iäkkäiden miesten subakuutti sairaus, ja tavallisin infektiolähde on ruoansulatuskanava tai virtsatiet. Tuore kirjallisuuskatsaus paljastaa, että liikkuvien enterokokkien aiheuttama bakteremia muodosti alle 5 % kaikista enterokokkibakteremiatapauksista (19, 21-23, 29).
MEDLINE-haun mukaan tämä on toinen raportti E. gallinarumista (tai Streptococcus gallinarumista, kuten aiemmin nimettiin) johtuvasta endokardiitista. Reid ym. kuvasivat yhden tapauksen 66-vuotiaalla miehellä, jolla oli bikuspidaalinen aorttaläppä ja jolle oli tehty urologinen leikkaus kaksi vuotta aiemmin (22). Meidän tapauksessamme potilaan sairaushistoriassa sekä kirurgisesti poistettujen läppien patologisessa tutkimuksessa ei havaittu mitään edeltävää läppävikaa.
Motiloituvia enterokokkeja, mukaan lukien E. gallinarum ja Enterococcus casseliflavus, tavataan harvoin ihmisen kliinisissä näytteissä, ja niitä esiintyy pääasiassa siipikarjan ruoansulatuskanavassa, elintarvikkeissa ja kotieläiminä pidetyissä linnuissa (1, 28). Niitä on harvoin yhdistetty sairauksiin, mutta niitä on yhdistetty monenlaisiin invasiivisiin infektioihin ihmisillä, erityisesti immuunipuutteisilla tai kroonisesti sairailla potilailla, ja joskus ne ovat saaneet tartunnan nosokomiaalisesti (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). Useimmissa näistä organismeista johtuvissa bakteremiatapauksissa oli mukana potilaita, joilla oli perussairauksia, kuten munuaisten vajaatoiminta, kiinteän elimen syöpä tai hematologinen pahanlaatuinen sairaus, kiinteän elimen tai luuytimen siirto, antitrombiini III:n puutos, astrosytooma, krooninen osteomyeliitti, diabetes mellitus, koledokoliitti ja Carolin tauti (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Potilaamme ei ollut immunosuppressoitunut eikä saanut antimitoottista kemoterapiaa. Hyvänlaatuinen erytrosytoosi ilman polysytemia veraa oli ainoa löytämämme perussairaus.
Motiloivan enterokokkiendokardiitin alhainen esiintyvyys saattaa johtua näiden lajien tunnistamisen vaikeudesta (9). Motiliteettitestiä tarvitaan niiden erottamiseksi Enterococcus faeciumista fenotyyppisten ominaisuuksien samankaltaisuuden vuoksi. E. gallinarum voidaan yleensä erottaa E. casseliflavuksesta pigmentin puuttumisen perusteella (5). Jotkut kirjoittajat ovat kuitenkin raportoineet E. gallinarum- ja E. casseliflavus-isolaateista, jotka eivät ole motiloivia, sekä E. casseliflavus-isolaateista, jotka eivät ole pigmentoituneita (31). Näiden eroavaisuuksien vuoksi molekyylimenetelmät ovat hyödyllisiä lopullisen tunnistuksen varmistamisessa (3).
Monissa tutkimuksissa on raportoitu E. gallinarum- ja E. casseliflavus -bakteerien aiheuttamasta suoliston kolonisaatiosta sekä sairaalahoidossa olevilla henkilöillä että sairaalahoitoa vailla olevilla terveillä henkilöillä. Kolonisaation tai infektion varmoja riskitekijöitä ei ole tunnistettu (1, 7, 8, 26, 29). Liikkuvat enterokokit ovat osa väestön normaalia ulosteflooraa. Koska kefalosporiineille ja vankomysiinille on luontainen matala resistenssi, hoito näillä mikrobilääkkeillä voi osaltaan lisätä kolonisaatiota näillä organismeilla (2, 4, 18). Potilaamme ei ollut saanut tällaisia antibiootteja useiden kuukausien aikana ennen sisäänpääsyä.
Vähemmistöllä enterokokkeihin liittyvää tautia sairastavista potilaista on oletettu bakteerien lähde ruoansulatuskanavasta. Potilaallamme ei ollut ilmeistä ruoansulatuskanavan infektiolähdettä. Elintarvikeketjulla voi olla merkitystä infektioiden lähteenä (1). Korostamme, että potilas työskenteli eläinlääkärinä.
E. gallinarumilla on kyky ilmaista resistenssiä matalalle vankomysiinille, jonka vankomysiinin MIC-arvot vaihtelevat välillä 2-32 μg/ml, ja kannat voidaan luokitella keskivaikeiksi tai herkiksi tälle antibiootille (2, 3, 25, 31). Tämän ominaisuuden antaa kromosomissa oleva vanC1-geeni (14, 15, 24, 29, 32). Antibioottiherkkyysmallit osoittavat, että useimmat isolaatit ovat herkkiä ampisilliinille (6). Tapauksemme havainnollistaa enterokokkilajien huolellisen tunnistamisen tärkeyttä, koska se vaikuttaa antibioottihoidon valintaan. Potilaamme oli saanut vankomysiinihoitoa 18 tunnin ajan, kun leikkaus tehtiin. Koska vankomysiinihoidon kesto ennen leikkausta oli rajallinen, emme voineet arvioida sen todellista vaikutusta bakteerien pysyvyyteen läppäkudoksessa. Voimme jälkikäteen olettaa, että tällainen antibioottihoito olisi voinut johtaa haitallisiin seurauksiin.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vaikka liikkuvista enterokokeista ei usein saada talteen kliinisiä näytteitä, ne voivat aiheuttaa vakavia invasiivisia infektioita. Tämä tapaus osoittaa E. gallinarumin roolin natiiviläppäendokardiitin aiheuttajana. Tällä on suuri kliininen merkitys, koska tämän lajin herkkyysprofiili on erityinen Enterococcus-suvun lajien joukossa.