Abstract

Eikenella corrodens on hitaasti kasvava, gramnegatiivinen, ei-motiloituva, fakultatiivinen sauvasauva, joka voi aiheuttaa infektioita ihmisille. Vaikka aikuisten Eikenella-infektioiden kliiniset ominaisuudet on kuvattu hyvin, lasten Eikenella-infektioita koskeva kirjallisuus puuttuu. Tarkasteltiin kolmetoista sairaalasta raportoitua lasten ja nuorten Eikenella-infektiotapausta ja lisäksi 41 kirjallisuudesta löytynyttä tapausta. Eikenella-lajit voivat olla vakavia pediatrisia taudinaiheuttajia erityisesti silloin, kun kyseessä on altistuminen ihmisen suun eritteille. Empiirinen hoito, jota käytetään useimpien orofaryngeaaliflooran hoitoon, voi olla tehotonta Eikenella-lajia vastaan. Eikenella-lajin tartunnan saaneiden lasten ja nuorten hoitoon kuuluu kirurgisen hoidon ja antibioottien yhdistelmä.

Eikenella corrodens (tunnettiin aiemmin nimellä Bacteroides corrodens) esiintyy yleisesti suun, ruoansulatuskanavan ja virtsateiden suolisto- ja sukuelinfloorassa . Se on vaativa, fakultatiivinen, anaerobinen gramnegatiivinen bakteeri. Vaikka Eikenella-lajin on aiemmin uskottu olevan ei-patogeeninen, sen on osoitettu aiheuttavan vakavia infektioita ihmiselle . Aikuisilla Eikenella-lajin on osoitettu aiheuttavan pään ja kaulan infektioita, poskiontelotulehduksia, keuhkoinfektioita, niveltulehduksia, sydänlihastulehduksia, vatsaontelon sisäisiä infektioita, haimatulehduksia, kallotulehduksia, selkärangan osteomyeliittiä ja infektioita ihmisen puremahaavojen jälkeen . Eikenella-lajien aiheuttamat lasten infektiot ovat paljon harvinaisempia, ja niistä on raportoitu vain harvoin.

Hoidimme äskettäin kahta lasta, joilla oli E. corrodens -bakteerin aiheuttamia vakavia infektioita. Esittelemme nämä tapaukset sekä katsauksen kaikista lasten ja nuorten Eikenella-infektioista, joita esiintyi viiden vuoden aikana Rainbow Babies and Children’s Hospitalissa, Clevelandissa, Ohiossa, 230 vuodeosaston tertiäärisessä opetussairaalassa. Lisäksi teimme katsauksen kirjallisuudessa raportoituihin lasten ja nuorten Eikenella-infektiotapauksiin.

Tapauskatsaukset

Potilas 1. Aiemmin terve 3-vuotias poika otettiin hoitoon päävaivana oikean polven turvotus. Potilas oli tavanomaisessa terveydentilassaan, kunnes 2 viikkoa ennen sairaalaan tuloa hän vahingossa puhkaisi oikean polvensa haarukalla aterioidessaan. Kaksi päivää myöhemmin poika vietiin syrjäisen sairaalan päivystysosastolle, koska hän ei pystynyt painamaan oikeaa jalkaansa. Diagnoosina todettiin selluliitti, ja potilas kotiutettiin kotiinsa, jossa häntä hoidettiin suun kautta otettavalla kefadroksiililla (annos tuntematon). Tämän jälkeen oikeaan polveen ilmaantui kuumetta, turvotusta ja kipua. Potilas otettiin ulkosairaalaan polven aspiraatiota varten ja häntä hoidettiin 9 päivää iv-keftriaksonilla, 75 mg/kg q.d. Hänet kotiutettiin saaden hoitoa suun kautta otettavalla kefadroksiililla.

Kolme päivää kotiutuksen jälkeen potilaan äiti huomasi potilaan oikeasta polvesta vuotoa. Tämän jälkeen hänet otettiin Rainbow Babies and Children’s Hospitaliin, jossa hänelle aloitettiin hoito keftriaksonilla, 100 mg/kg q.d., ja vankomysiinillä, 60 mg/kg q.d. Potilas oli kuumeeton, ja hänen elintoimintonsa olivat normaaleissa rajoissa. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin lämpöä, arkuutta ja turvotusta oikeassa polvessa. Oikean polven liikelaajuus oli heikentynyt ja siihen liittyi liikelaajuuteen liittyvää kipua. Erytrosyyttien laskeuma (ESR) oli >150 mm/h. Täydellinen verenkuva osoitti, että WBC-arvo oli 6 × 109 solua/l, ja erotusdiagnoosissa oli 48 % neutrofiilejä, 42 % lymfosyyttejä, 8 % monosyyttejä ja 0,8 % eosinofiilejä. Oikeasta polvesta tehtiin neulanäytteenotto. Nivelnesteen WBC-arvo oli 158 × 109 solua/l, ja erotusdiagnoosin mukaan 98 % neutrofiilejä, 11 % lymfosyyttejä ja 1 % monosyyttejä. Verisolujen määrä oli 31 × 109 solua/l, eikä siinä ollut kiteitä. Gram-värjäyksessä havaittiin granulosyyttejä (4+), mutta mitään organismeja ei näkynyt. Nivelnesteen viljelyssä havaittiin 2 E. corrodens -pesäkettä. Luun tähystyksen tulokset olivat negatiiviset osteomyeliitin suhteen. Potilas sai 21 päivän hoidon iv-keftriaksonilla, 100 mg/kg q.d., ja oireet hävisivät.

Potilas 2. 14-vuotias aiemmin terve poika, joka oli aiemmin pureskellut kynsiä, otettiin sairaalaan, koska vasemman neljännen sormen vasemmanpuoleinen sormi oli 1 viikon ajan ollut turvonnut ja arka. Viisi päivää ennen sairaalaan tuloa hän lävisti sormensa neulalla ja ilmaisi märkäistä vuotoa. Tämä vähensi hetkellisesti kipua ja turvotusta. Lastenlääkäri arvioi hänet 3 päivää ennen sairaalaan tuloa, ja hän aloitti hoidon suun kautta otettavalla amoksisilliini-klavulaanihapolla, 500 mg t.i.d. Potilaan oireet pahenivat, ja potilas ohjattiin päivystyspoliklinikalle. Siellä potilaan todettiin olevan kuumeeton ja hänen elintoimintonsa olivat normaalit. Potilaan tutkimuksessa huomattiin turvonnut ja arka vasen neljäs sormi, jonka liikelaajuus oli rajoittunut distaalisessa interfalangiaalinivelessä. Kynnen alla näkyi märkärakkulaa. Verenpaine oli 38 mm/h, ja verisolujen määrä oli 11,5 × 109 solua/l, ja erotusdiagnoosissa oli 58 % neutrofiilejä, 32 % lymfosyyttejä, 8 % monosyyttejä ja 2 % eosinofiilejä. Sormen röntgenkuvassa ei havaittu poikkeavuuksia. Potilas otettiin sairaalaan, ja infektoitunut alue leikattiin ja tyhjennettiin. Potilasta hoidettiin iv-penisilliini G:llä, 1 × 106 U q6h, ja klindamysiinillä, 600 mg q6h. Gram-värjäyksessä todettiin gramnegatiivisia bakteereja, grampositiivisia kokkeja ja granulosyyttejä (4+). Märkivän materiaalin viljelyssä todettiin E. corrodens sekä koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja ja α-hemolyyttisiä streptokokkeja. Potilas jatkoi klindamysiinihoitoa neljän päivän ajan, ja hänet kotiutettiin saaden hoitoa suun kautta otettavalla amoksisilliini-klavulaanihapolla, 500 mg t.i.d., vielä viikon ajan.

Potilaat ja menetelmät

Potilasjoukko. Rainbow Babies and Children’s Hospitalin kliinisen mikrobiologian laboratorion tietokonepohjaiset tiedot käytiin läpi Eikenella-positiivisten viljelytulosten osalta ⩽18-vuotiailta potilailta vuosina 1994-1999. Potilaita löytyi kolmetoista, ja potilastietojen tarkastelu oli mahdollista 11 potilaan osalta. Mikrobiologian osasto pystyi antamaan jonkin verran tietoa kahdesta muusta potilaasta näyteviljelytiedoista.

Mikrobiologia. Eikenella-lajin isolaatit tunnistettiin hitaasti kasvaviksi, gramnegatiivisiksi, liikkumattomiksi, fakultatiivisiksi sauvoiksi, jotka kasvoivat hyvin veriagarilla 5-prosenttisessa hiilidioksidissa. Agarin tyypillinen kuoppaantuminen, vihertävä värimuutos pesäkkeiden ympärillä ja multainen tai valkovuodon kaltainen haju auttoivat laboratoriotamme tunnistamaan tämän organismin. Laboratoriomme käyttämät biokemialliset testit osoittivat Eikenella-lajin olevan oksidaasipositiivinen, katalaasinegatiivinen ja indolinegatiivinen. Eikenella-lajeille ei yleensä tehdä mikrobilääkeherkkyystestejä Rainbow Babies and Children’s Hospitalissa.

Kirjallisuushaku. Aiemmat raportit Eikenella-lajien aiheuttamista infektioista löydettiin Medline-haun avulla artikkeleista, jotka sisälsivät hakusanan ”Eikenella” ja jotka oli kirjoitettu vuodesta 1966 kesäkuuhun 1999. Lisäksi haku rajattiin koskemaan artikkeleita, joissa käsiteltiin parodontiitin ulkopuolisia sairauksia. Pediatriset tapaukset tunnistettiin tarkastelemalla kutakin yksittäistä artikkelia.

Aineistonkeruu. Rainbow Babies and Children’s Hospitalin Eikenella-infektiotapaukset sekä kirjallisuushaun perusteella löydetyt tapaukset valittiin ja seuraavat potilastiedot kerättiin: ikä, sukupuoli, eristyspaikka, altistava tila, WBC-arvo, ESR, muut eristetyt organismit, kirurginen toimenpide ja lopullinen antibioottihoito, hoidon kesto ja lopputulos. Useissa katsausartikkeleissa ei annettu yksityiskohtaisia tietoja kustakin potilaasta, joten niitä ei otettu mukaan katsaukseen.

Tulokset

Tulokset laskettiin Rainbow Babies and Children’s Hospital -sairaalassa kerätyistä tapauksista kerätyistä ja kirjallisuudessa raportoiduista tiedoista (taulukot 1-4). Yhteensä 54 lasten ja nuorten Eikenella-infektiotapausta käytiin läpi (13 tapausta sairaalastamme ja 41 tapausta kirjallisuudesta).

Populaation ominaisuudet. Eikenella-infektion saaneiden potilaiden ikä vaihteli 6 kuukaudesta 18 vuoteen (mediaani 9 vuotta). Naispotilaita oli 24 ja miespotilaita 30.

Laboratorio ja mikrobiologia. WBC-arvot vaihtelivat 5,2 × 109 solua/l ja 29,8 × 109 solua/l välillä. ESR vaihteli 36:sta >150 mm/h:iin potilailla, joiden osalta se oli ilmoitettu. Täydellisiä mikrobiologisia löydöksiä ei raportoitu seitsemältä potilaalta 54:stä. Jäljelle jääneistä 47 potilaasta 17:llä oli E. corrodens -infektio yksittäisenä patogeeninä ja 30:llä polymikrobinen infektio. Niistä potilaista, joilla oli monimikrobisia infektioita, 15:llä oli infektioita, joissa oli mukana Streptococcus-lajeja. Neljällä potilaalla, joilla oli vatsaontelon abskessi, monimikrobisissa infektioissa esiintyi vaihtelevia yhdistelmiä Staphylococcus aureusta, Bacteroides-lajeja, anaerobisia kokkeja ja Escherichia colia. Sekä Actinomyces- että Eikenella-lajit aiheuttivat kahdessa tapauksessa alaleuan osteomyeliitin.

Kliininen kuva. Eikenella-infektioiden yleisimmät sijainnit olivat pää ja kaula, minkä jälkeen infektiot sijaitsivat raajoissa, päänahassa ja kasvoissa. Infektioiden jakautuminen on esitetty taulukossa 2.

Taustaso. Niistä potilaista, joilla oli merkittävää edeltävää liitännäissairautta, suurin osa Eikenella-infektioista oli otolaryngeaalisia tai gastrointestinaalisia. Yksityiskohtaiset tiedot potilaiden perussairauksista olivat saatavilla 51 potilaasta 54:stä. Näistä 51 potilaasta 14 oli terveitä, kahdella oli kehitysvamma, kahdella insuliiniriippuvainen diabetes mellitus, kahdella leukemia ja kahdella sydänsairaus. Seitsemällä potilaalla oli erilaisia ruoansulatuskanavan ongelmia, kuten perforoitunut vatsalaukku ja maksan toimintahäiriö. Kymmenellä muulla potilaalla oli aiempia pään ja kaulan alueen infektioita. Kahdeksan muun potilaan infektiotapaukset johtuivat traumasta. Kahdella potilaalla oli Eikenella-bakteremia.

Hoito. Kliininen menestys E. corrodens -bakteerin hoidossa saavutettiin käyttämällä monenlaisia antibiootteja. Näitä antibiootteja olivat ampisilliini, penisilliini G, amoksisilliini-klavulaanihappo, kefaleksiini, keftriaksoni, vankomysiini, amikasiini, kefatsoliini, amoksisilliini, gentamysiini, kloramfenikoli, klindamysiini, piperasilliini, jossa on tatsobaktaamia, ja tobramysiini. Kuusi potilasta kotiutettiin ampisilliinihoitoa saavana, 5 sai penisilliinihoitoa, 3 amoksisilliini-klavulaanihappoa, 1 amoksisilliinihoitoa saavana ja 4 klindamysiinihoitoa yhdistettynä johonkin muuhun antibioottiin (β-laktaami ja/tai aminoglykosidi). Hoidon kesto vaihteli kolmesta päivästä kahdeksaan viikkoon.

Tietoja leikkauksesta ei ollut saatavilla 14:stä potilaasta 54:stä. Jäljelle jääneistä 40 potilaasta 36 tarvitsi antibioottihoidon lisäksi viilto- ja tyhjennyshoitoa.

Tulokset. Suurin osa potilaista tarvitsi antibioottihoidon lisäksi kirurgisen toimenpiteen kliinisen paranemisen saavuttamiseksi. Erityisesti 16:lle niistä 20 potilaasta, joiden paraneminen oli onnistunut, oli tehty yksi kirurginen toimenpide. Näistä 16 potilaasta 9 toipui, 1:llä oli jäljellä oleva keuhkopussineste, 1:llä oli viivästynyt vaste, 1:llä oli haavan irtoaminen, 1:llä oli keuhkopussineste, 1:llä oli hemipareesi ja 2 kuoli. Kuusi potilasta tarvitsi toisen kirurgisen toimenpiteen, joista 5 toipui ja 1:llä oli jäännöskomplikaationa ataksia ja 6. hermon halvaus.

Keskustelu

Eikenella-infektioita on kuvattu pääasiassa aikuisilla. Suurin osa infektioista koskee keskushermostoa, ihoa, luita, vatsakalvonestettä, käsiä, sidekalvoa, kyynelkanavaa, kohdunkaulaa, poskia, niveliä, sydäntä ja vatsaa . Katsauksemme osoittaa, että E. corrodens voi olla merkittävä patogeeni myös lapsilla. Koska Eikenella-lajia tavataan tyypillisesti suunielussa, ei ole yllättävää, että useimmat infektiot (22 tapausta 54:stä) sijaitsivat pään ja kaulan alueella. Esteiden, kuten limakalvojen tai ihon, rikkoutuminen voi johtaa hematogeeniseen leviämiseen ja vakavaan Eikenella-infektioon. Lisäksi infektioita todettiin paikallisesti muilla alueilla, kuten raajoissa (9 tapausta 54:stä), ruoansulatuskanavassa (5 tapausta ), keskushermostossa (6 tapausta ), hengitysteissä (5 tapausta ), veressä (3 tapausta ) ja virtsateissä (4 tapausta ). On tunnustettava, että kirjallisuuskatsauksessa tunnistettujen tapausten kirjo saattaa heijastaa valintaharhaa, koska epätavallisista tai vakavista tapauksista raportoidaan todennäköisemmin.

Antibiootit, joita käytetään usein suu- ja nielurisaflooran aiheuttamien infektioiden empiirisessä hoidossa, saattavat olla tehottomia Eikenella-lajeja vastaan. Tämä organismi on tyypillisesti herkkä monille antibiooteille, kuten penisilliini G:lle, keftriaksonille, ampisilliinille, amoksisilliini-klavulaanihapolle, trimetopriimi-sulfametoksatsolille ja fluorokinolonille . Se on kuitenkin yleensä vastustuskykyinen klindamysiinille, kefaleksiinille, erytromysiinille ja metronidatsolille. E. corrodens tuottaa β-laktamaasia harvoin. Lisäksi näiden kantojen tuottama β-laktamaasi voidaan estää klavulanaatin tai sulbaktaamin käytöllä. Antibiootit, jotka valitaan kirurgisen tyhjennyksen jälkeisen infektion hoitoon, valitaan usein rinnakkaisinfektoivien organismien eikä Eikenella-lajien hoitoon. Tämä käy ilmi potilaasta 2, jolle Eikenella-lajia ei ehkä pidetty vakavana taudinaiheuttajana.

Vaikuttaa siltä, että yhteisinfektio muiden organismien kanssa on yleistä. Tämän organismin virulenssi näyttää kuitenkin olevan merkittävä riippumatta patogeenien määrästä. Niistä 47 lapsesta ja nuoresta, joilla oli Eikenella-infektio ja joiden mikrobiologiset tiedot olivat tiedossa, 17:llä (36,2 %) oli pelkkä Eikenella-lajin infektio ja 30:llä (63,8 %) polymikrobinen infektio. Viisikymmentä prosenttia sekoitettujen isolaattien viljelmistä sisälsi streptokokkeja. Tämä viittaa siihen, että Eikenella-lajien ja streptokokkien patogeenisuudessa saattaa olla synergiaa. Lisäksi vain kahdella 30:stä polymikrobista infektiota sairastavasta potilaasta oli yhteisinfektio Actinomyces-lajin kanssa, joka on toinen yleinen orofaryngeaalinen patogeeni. Tästä vähäisestä esiintyvyydestä huolimatta tämä yhteisinfektio johti osteomyeliittiin molemmilla potilailla.

Laboratorioparametrien arviointi osoitti, että ESR oli parempi Eikenella-infektion indikaattori kuin WBC-arvo. Vaikka WBC-arvo vaihteli 5,2 × 109 solua/l ja 29,8 × 109 solua/l välillä, ESR oli yleisesti koholla. Esimerkiksi potilaalla 1, 3-vuotiaalla pojalla, oli pistohaava oikeassa polvessa. Hänen ESR-arvonsa oli >150 mm/h, mutta hänen WBC-arvonsa oli vain 6 × 109 solua/l. Kuvaamillamme lapsilla ja nuorilla aiemmalla tai samanaikaisella sairaudella oli suurempi yhteys Eikenella-infektioihin kuin aiemmin terveellä tilalla. Niistä 51 potilaasta, joiden sairaushistoria oli tiedossa, 37:llä (72,5 %) oli jokin perussairaus, mukaan lukien 8 potilasta (15,7 %), joilla oli trauma, ja 7 potilasta (13,7 %), joilla oli ruoansulatuskanavan infektioita. Muita perussairauksia olivat krooniset sairaudet, kuten kehitysvammaisuus ja aivohalvaus, Downin oireyhtymä, diabetes ja leukemia. Vain 14 Eikenella-tartunnan saanutta potilasta (27,5 %) oli aiemmin terveitä.

Tulokset kirjattiin 23 potilaasta. Havaitsimme, että leikkaus on kriittinen tekijä suotuisan lopputuloksen kannalta. Esimerkiksi molemmat potilaat 1 ja 2 saivat aluksi asianmukaista antibioottihoitoa, mutta kliininen paraneminen tapahtui vasta kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Lisäksi potilasta 2 hoidettiin myöhemmin antibiootilla, joka ei yleensä ole tehokas Eikenella-lajien hoidossa. Potilaan kliininen tila parani edelleen, mikä osoittaa, että kirurginen kuivatus voi olla tärkeämpää kuin pelkät antibiootit Eikenella-infektioiden hoidossa. Kirjallisuuskatsauksen perusteella tunnistetuista potilaista 90 prosenttia tarvitsi kirurgisen toimenpiteen. Niistä yhdeksästä potilaasta, joille Eikenella oli ainoa patogeeni, vain kuusi parani antibioottihoidolla ja/tai yhdellä kirurgisella toimenpiteellä. Lopuista kolmesta raportoidusta tapauksesta kaksi potilasta tarvitsi toisen kirurgisen toimenpiteen, ja yksi potilas kuoli. Niistä 14 potilaasta, joilla oli monimikrobinen infektio, 10:llä oli siihen liittyviä komplikaatioita. Valitettavasti niistä neljästä potilaasta, joille ei tehty mitään kirurgista hoitoa, ei ole raportoitu tuloksia.

Johtopäätöksenä tämä katsaus osoittaa, että Eikenella species on vakava patogeeni lapsilla ja nuorilla. Tämä pätee erityisesti silloin, kun kyseessä on altistuminen ihmisen suun eritteille. Koinfektio muiden organismien kanssa on yleistä. Riippuen infektion sijainnista, hoito on kirurgisen hoidon ja antibioottien, kuten ampisilliinin tai penisilliinin, yhdistelmä. Antibiootit, jotka tyypillisesti tehoavat suunielun mikroflooraan, kuten klindamysiini ja metronidatsoli, eivät tehoa Eikenella-lajiin. Diagnoosin viivästymisen välttämiseksi lääkärin olisi epäiltävä Eikenella-lajia vakavien infektioiden aiheuttajana.

Kiitokset

Kiitämme John Schreiberia käsikirjoituksen tarkistamisesta.