Lääkärit, jotka muistavat käyttäneensä droperidolia, ovat tyytyväisiä sen paluuseen markkinoille, kun taas nuoremmat lääkärit, jotka aloittivat praktiikan sen jälkeen, kun se oli kadonnut 20 vuotta sitten, kysyvät, miksi se herättää sellaista kohua.

Tässä Twitter-postauksessa eräs lääkäri kysyi kollegoiltaan heidän mielipiteitään droperidolista:

• ”Se toimi & kaipaan sitä”, sanoi 24 prosenttia.

• ”En ole koskaan päässyt käyttämään sitä”, vastasi toinen 29 %.”

• Suurin ryhmä (44 %) valitsi vastausvaihtoehdon: ”Mikä on droperidoli?”

Lääkkeeseen perehtyneet olivat suurelta osin innostuneita lääkkeestä, ja eräs lääkäri kommentoi: ”Ihmelääke – tekee hulluista normaaleja ja normaaleista hulluja”. Toinen kirjoitti: ”Loistava antiemeettinen lääke. Ehdottomasti kaipaan sitä työkalupakkiini.”

Anestesiologit käyttivät droperidolia vuosikymmeniä leikkauksen jälkeiseen pahoinvointiin ja oksenteluun, mutta myös päivystysosastolla rauhoittavana lääkkeenä eriytymättömän levottomuuden hoitoon, selitti Reuben J. Strayer, MD, apulaisylilääkäri, päivystyslääketieteen osasto, Maimonides Medical Center, New York City.

”Ennen kuin droperidoli katosi, työskentelin osastolla, jossa näimme päivittäin 10-20 potilasta, jotka tarvitsivat välitöntä rauhoittavaa lääkitystä levottomuuden vuoksi – enimmäkseen alkoholimyrkytyksen vuoksi – mutta myös monien muiden syiden vuoksi”, hän sanoi. ”Käytimme jatkuvasti 5-10 mg IM-droperidolia erinomaisin tuloksin.”

Vuonna 2001 Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) kuitenkin antoi droperidolista mustan laatikon varoituksen, koska se oli huolissaan mahdollisista sydänhaitoista. Seuraukset olivat nopeita, ja droperidoli katosi lähes yhdessä yössä sairaaloiden reseptivalikoimista, jolloin sairaalahenkilökunta joutui etsimään vaihtoehtoja.

Pitkä, outo matka

Droperidoli on antipsykoottiseen haloperidoliin (useita tuotemerkkejä) sukua oleva dopamiiniantagonisti. Vaikutuksen alkaminen on ripeää: 5-10 minuuttia lihaksensisäisen tai laskimonsisäisen injektion jälkeen, mikä tekee siitä houkuttelevan vaihtoehdon ensihoidossa. Se on myös lyhytvaikutteisin butyrofenonilääkeryhmästä, sillä sen puoliintumisaika on 2 tuntia ja seerumin huippupitoisuudet esiintyvät 1 tunnin kuluttua annostelusta.

Droperidoli hyväksyttiin FDA:ssa ensimmäisen kerran vuonna 1971 pahoinvoinnin, ahdistuksen, oksentelun ja sedaation hoitoon. Vuoteen 2000 mennessä maailmassa oli myyty 25 miljoonaa annosta, ja vuoteen 2001 mennessä droperidoli oli vallannut lähes kolmanneksen antiemeettisten lääkkeiden markkinaosuudesta.

Samana vuonna Ison-Britannian lääkevirasto (UK Medicines Control Agency) antoi kuitenkin varoituksen mahdollisesta vaikutuksesta sydämen QT-intervallin pidentymiseen, joka liittyi psykiatrisilla potilailla tapahtuvaan krooniseen suurten annosten käyttöön, ja lääke poistettiin nopeasti Ison-Britannian markkinoilta. Itse asiassa markkinoija Janssen-Cilag päätti lopettaa sen jakelun maailmanlaajuisesti.

Monet lääkärit, jotka olivat tottuneet käyttämään droperidolia, protestoivat tätä toimenpidettä vastaan. Esimerkiksi vuonna 2001 The Lancet -lehdessä julkaistussa kirjeenvaihdossa kolme eurooppalaista anestesiologia huomautti, että droperidolin pieniä laskimonsisäisiä annoksia oli käytetty yli kolmen vuosikymmenen ajan leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) hallintaan, eikä turvallisuusongelmia ollut tuotu esiin tässä yhteydessä.

Yhdysvaltalaisia lääkäreitä Janssenin päätös ei aluksi koskenut, koska droperidolia markkinoi täällä toinen yritys, Akorn Pharmaceuticals. Joulukuussa 2001 FDA päätti kuitenkin tiukentaa varoituksia ja varotoimia ja antoi droperidolille pelätyn mustan laatikon varoituksen.

”Mustan laatikon varoitus vaikeutti droperidolin käyttöä melkoisesti”, sanoi tohtori Robert Glatter, ensihoitolääkäri Lenox Hillin sairaalasta New Yorkissa. ”Oli tehtävä seulonta-EKG ja seurattava potilasta 2-3 tuntia lääkkeen antamisen jälkeen. Se sai monet lääkärit pelkäämään lääkkeen käyttöä, ja vaikka mustalla laatikolla ei kielletä lääkettä, se rajoittaa sen kliinistä käyttökelpoisuutta.”

Glatter oli myös sitä mieltä, että tiedot eivät olleet riittäviä tukemaan Yhdysvaltojen toimia. ”FDA:n lähtökohta perustuu pariin sataan potilaaseen, joista 90:lle kehittyi QT-ajan pidentyminen”, hän sanoi, ”mutta heidän tietonsa perustuivat potilaisiin, joilla oli muita syitä QT-ajan pidentymiseen. Heillä oli sydänsairauksia tai he käyttivät muita lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa QT-ajan pidentymistä. Joten tiedot, joihin he perustivat tämän, ovat mielestäni todella virheellisiä.”

Lisäksi droperidoliannokset, joihin liittyi torsades de pointesin kehittyminen, olivat 200-300 mg:n luokkaa, mikä on moninkertainen määrä verrattuna tyypilliseen 5-10 mg:n rauhoittavaan annokseen.

”En ole koskaan nähnyt potilaalla QT-ajan pidentymistä kaikkien niiden vuosien aikana, jolloin olen käyttänyt lääkettä, ja kyse on sadoista potilaista”, Glatter sanoi.

Kun droperidolivarastot hupenivat sairaaloiden reseptilistauksissa, lääkärit joutuivat täyttämään aukon muilla aineilla. Päivystyspoliklinikalle tulevien kiihtyneiden potilaiden rauhoittamisessa yleisin korvaava aine oli haloperidoli, jota käytetään ensisijaisesti antipsykoottisena lääkkeenä eikä se ole yhtä tehokas rauhoittava aine, Glatter sanoi. Sen vuoksi siihen on liitettävä rauhoittava aine, kuten loratsepaami (Ativan, Pfizer).

”Nämä potilaat tarvitsevat käyttäytymisen hallintaa, eikä Ativanilla saatava rauhoitus ole ihanteellinen sen pitkän puoliintumisajan vuoksi”, hän sanoi. ”Tämä tarkoittaa, että potilaiden on pysyttävä päivystyspoliklinikalla tarkkailtavana.”

Keskushermostoon tunkeutuminen on aluksi heikkoa, mikä johtaa toistuvaan annosteluun ja puolestaan pidempään sedaation kestoon – ”kun taas droperidolin tunkeutuminen on hyvin reipasta, ja se sedatoi potilaat nopeasti, ja käyttäytymisen hallintaa voidaan todella hienosäätää tarkoituksenmukaisemmalla tavalla”

, Glatter sanoi.

Ironisesti muutamassa vuodessa myös haloperidoli sai oman mustan laatikon varoituksen, samanlaisen kuin droperidoliin annettu varoitus; haloperidolin tapauksessa lääke pysyi kuitenkin sairaaloiden lääkityslistoilla ilman, että käyttö häiriintyi.

Staging a Comeback

Vähän sen jälkeen, kun FDA oli antanut mustan laatikon varoituksen, Missourin osavaltiossa St. Louisissa sijaitsevan Washington University School of Medicine -yliopiston tutkijat tekivät riippumattoman katsauksen tietoihin, jotka he saivat FDA:lta tiedonvälityksen vapautta koskevan lain nojalla. He totesivat, että mustan laatikon varoitusta tukeva näyttö oli ”heikkoa.”

Vuonna 2015 American Academy of Emergency Medicine antoi laajan kirjallisuuskatsauksen jälkeen kannanoton, jossa tuettiin droperidolin käyttöä päivystysolosuhteissa. Johtopäätös oli, että:

• Droperidoli on tehokas ja turvallinen lääkitys pahoinvoinnin, päänsäryn ja levottomuuden hoidossa.

• Kirjallisuushaku ei tukenut EKG:n tai telemetriaseurannan pakollisuutta annoksille <2,5 mg, jotka annostellaan joko lihakseen tai laskimoon.

• Intamuskulaariset enintään 10 mg:n droperidoliannokset näyttävät olevan yhtä turvallisia ja tehokkaita kuin muutkin levottomien potilaiden rauhoittamiseen käytettävät lääkkeet.

American Regent toi helmikuussa 2019 droperidolin uudelleen Yhdysvaltain markkinoille, edelleen mustalla laatikolla varustettuna. Useita kuukausia myöhemmin yhtiö raportoi lääkkeen puutteesta, vaikka tällä hetkellä verkkosivuilla ilmoitetaan, että sitä on saatavilla.

”Työskentelemme ahkerasti luodaksemme droperidolin riittävät toimitukset markkinoille”, sanoi yhtiön tiedottaja.

Joissakin lääkäreissä ollaan tyytyväisiä lääkkeen paluuseen, kun taas nuoremman lääkärisukupolven on vielä opittava siitä.

”Se on ehdottomasti tervetullut takaisin, kun se tulee”, sanoi Jeffrey C. Riddell, MD, kliinisen ensiapulääketieteen apulaisprofessori, Keckin lääketieteellinen tiedekunta, Etelä-Kalifornian yliopisto, Los Angeles. ”Useimmat tuntemani päivystyslääkärit, jotka käyttivät droperidolia ennen vuotta 2000, rakastivat sitä, pitivät sitä täydellisenä hätätapauksissamme ja valittivat, että se otetaan pois.”

Mutta musta laatikko -varoitus saattaa tehdä joistakin nuoremmista lääkäreistä varovaisempia, sanoi Christopher B. Colwell, MD, hätälääketieteen ylilääkäri Zuckerberg San Franciscon yleissairaalassa ja traumakeskuksessa Kaliforniassa.

”Voi olla jonkin verran pelkoa”, hän sanoi, ”vaikkakin ne meistä, jotka käyttivät sitä monta vuotta ennen mustan laatikon varoitusta, puolustavat sitä uudelleen”. Tämä on paljon parempi lääke kuin vaihtoehdot, enkä usko, että on olemassa parempaa lääkettä rauhoittamaan kiihtynyttä psykiatrista tai alkoholia käyttävää potilasta.”

Roxanne Nelson, RN, BSN on Seattlessa asuva freelance-kirjailija.

Lisää uutisia saat seuraamalla Medscapea Facebookissa, Twitterissä, Instagramissa ja YouTubessa

.