Kirjallisuudessa on raportoitu äärimmäisen itsensä laiminlyönnin alkamisesta iäkkäillä henkilöillä, joilla on ajallinen yhteys uutiseen henkeä uhkaavasta sairaudesta, ja sitä on kutsuttu Diogenesin oireyhtymäksi, joka on saanut nimensä antiikin kreikkalaisen filosofin mukaan, joka asui tynnyrissä 4. vuosisadalla eKr. Kuvassa 1 on ranskalaisen taidemaalarin Jean-Leon Geromen (1 ) kuva Diogeneksesta. Macmillan ja Shaw kuvasivat oireyhtymän ensimmäisen kerran vuonna 1966 (2). Termi Diogenesin oireyhtymä keksittiin myöhemmin Clark et al. vuonna 1975 (3). Oireyhtymä nimettiin Diogeneksen mukaan, sillä antiikin kreikkalainen filosofi osoitti ”häpeämättömyyttä” ja ”sosiaalisen organisaation halveksuntaa” (3). Monet kirjoittajat ovat kuitenkin väittäneet, että ei juurikaan keskusteltu siitä, miksi nimimerkki on sopiva, ja ovat väittäneet, että termi on väärä nimitys (4-6). On ehdotettu, että tätä oireyhtymää kuvaisi paremmin termi ”vakava kodin kurjuus” (4). Tässä tapausselostuksessa Diogenes-oireyhtymää ja vakavaa kodin kurjuutta käytetään vaihtelevasti kuvaamaan samaa psykopatologista ilmiötä. Molemmat kuvaukset viittaavat siihen, että henkilön koti muuttuu niin epäsiistiksi, epähygieeniseksi ja vastenmieliseksi, että samankaltaisen kulttuurin ja taustan omaavat henkilöt pitävät laajamittaista siivoamista ja puhdistamista välttämättömänä (4, 5). Tässä tapausselostuksessa kerrotaan potilaasta, jolla oli äkillisesti alkanut roskien, pilaantuneen ruoan ja ulosteiden hamstraaminen kotonaan henkeä uhkaavan diagnoosin jälkeen.

Tapaus

”Herra F” on 78-vuotias leskeksi jäänyt, valkoihoinen mies, jolla on aiemmin ollut verenpainetauti ja sepelvaltimotauti ja jolla oli kuusi viikkoa aiemmin diagnosoitu poskiontelon sivuontelon karsinooma, johon liittyi leptomingeaalinen karsinomatoosi. Hänet tuotiin sairaalaan, koska hän oli huolissaan pahenevasta nielemisvaikeudesta, väsymyksestä ja verenvuotovuodosta nenästä. Hänelle oli aloitettu karboplatiinikemoterapiainfuusio 1 kuukautta aiemmin. Hänet otettiin onkologian osastolle oireiden arviointia ja hoitoa varten. Anamneesin keräämisen aikana F:n poika kertoi ensiapuryhmälle huolensa siitä, että hänen isänsä oli syöpädiagnoosin jälkeen hamstrannut kotona roskia, pilaantunutta ruokaa ja eritteitä. Herra F asui yksin, ja asuintiloihin oli kertynyt ”jätteitä”, jotka ruuhkauttivat ja sotkivat asuintiloja. Sosiaalityötä konsultoitiin sen selvittämiseksi, oliko turvallisuuteen liittyviä huolenaiheita, jos potilas kotiutettaisiin takaisin kotiin, ja pyydettiin psykiatrista konsultaatiota psykiatrisen häiriön arvioimiseksi ja kognitiivisen toimintakyvyn arvioimiseksi.

Potilas otettiin vastaan ja hänet arvioitiin psykiatrisen konsultaatio-yhdyshenkilöryhmän toimesta. Hän ei täyttänyt DSM-5:n kriteerejä tällä hetkellä tai aiemmin suurelle masennushäiriölle, sopeutumishäiriölle, kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle, yleistyneelle ahdistuneisuushäiriölle, pakko-oireiselle häiriölle tai posttraumaattiselle stressihäiriölle (7). Hänellä ei ollut psykoosin oireita, eikä hän täyttänyt hamstraushäiriön kriteerejä, koska hänellä ei ollut sentimentaalista kiintymystä talossa olevaan omaisuuteen eikä koettua tarvetta välttämättä pitää ”jätteitä” kotona. Lisäksi potilas ei ymmärtänyt tilannettaan kotona eikä raportoinut ahdistuksesta. Häiriö näkyi vain hänen perheenjäsenilleen, jotka olivat huolissaan hänen turvallisuudestaan kotona. Hänellä oli jonkin verran syöpädiagnoosiinsa liittyvää demoralisaatiota, mutta hänellä ei ollut toivottomuutta ja hän halusi ottaa asian ”päivä kerrallaan.”

Potilaalla ei ollut nykyistä tai aiempaa liiallista alkoholinkäyttöä tai virkistyshuumeiden käyttöä. Hänellä oli kuitenkin tupakointihistoriaa 50 askia vuodessa, ja hän täytti nikotiinin käyttöhäiriön kriteerit, kohtalainen, kontrolloidussa ympäristössä. Mielentilatutkimuksessa todettiin, että potilas oli miellyttävä, yhteistyökykyinen ja sopivan kevytmielinen ja huumorintajuinen arvioinnin aikana. Hänen mielialansa oli euthymaattinen, ja mielialan voimakkuus, vaihteluväli ja reaktiivisuus olivat normaaleissa rajoissa. Hänen ajatusprosessinsa oli tavoitteellinen. Hänen kognitiiviset testinsä olivat täysin kunnossa orientaation, toimeenpanevien toimintojen, tarkkaavaisuuden, muistin, abstraktin päättelyn, nimeämisen ja kielen osalta.

Potilaan sosiaalinen anamneesi oli asianmukainen, sillä hän oli tehnyt menestyksekästä uraa autoteollisuudessa yli kolmen vuosikymmenen ajan, ja eläkkeelle jäätyään hän oli perustanut pienen perheyrityksen. Hänen perheeltään saadun vakuuden perusteella varmistui, että hänen ”hamstrauskäyttäytymisensä”, johon perhe viittasi, oli perheen parhaan arvion mukaan alkanut vain kuukautta aikaisemmin, ja tämä tapahtui hänen syöpädiagnoosinsa jälkeen. Tätä ennen ei ollut ollut huolta vastaavasta käyttäytymisestä.

Keskustelu

Diogenesin oireyhtymän vuotuisen esiintyvyyden on arvioitu olevan noin 5 tapausta 10 000:sta 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla yksin asuvilla henkilöillä (8). Liitännäissairauksien esiintyvyydestä on saatu vaihtelevaa näyttöä. Tutkimuksessa, johon osallistui 30 Diogenesin oireyhtymää sairastavaa henkilöä, todettiin, että 50 prosentilla ei ollut samanaikaista psykiatrista häiriötä (4). Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 72 Diogenesin oireyhtymää sairastavaa henkilöä, todettiin, että eristäytyminen, alkoholismi ja psykoottinen häiriö esiintyivät samanaikaisesti (3). Vaikka näissä kahdessa tutkimuksessa on suurimmat otoskoot, joita tästä häiriöstä on tutkittu, näiden tutkimusten merkittävä rajoitus on se, että molemmat julkaistiin ennen vuotta 1975, mikä kyseenalaistaa diagnostisen validiteetin ja luotettavuuden. Vuosien varrella on julkaistu useita yksittäisiä raportteja, jotka korostavat tämän oireyhtymän jatkuvaa tunnistamista.

Iäkkäiden henkilöiden äärimmäistä itsensä laiminlyöntiä, johon liittyy ravitsemuksellisia puutteita, kuvattiin potilailla, joilla oli korkea älykkyysosamäärä ja joilla oli usein menestyksekäs ura aiemmin ja jotka alkoivat asua kurjassa ympäristössä ja laiminlöivät henkilökohtaista hygieniaansa ja ravitsemustilaansa henkeä uhkaavan sairauden alkaessa (9). On raportoitu tapaus naisesta, jolla ”laiminlyönti alkoi” rintakyhmyjen toteamisen jälkeen, ja tähän ajanjaksoon liittyi äkillisesti alkanut huono henkilökohtainen ja kotihygienia (10). On mielenkiintoista huomata, että potilaan henkilökohtainen ja kotihygienia palautui ennalleen kyhmyn onnistuneen poiston jälkeen (10). Ranskalaisessa Diogenesin oireyhtymää käsittelevässä katsauksessa kommentoitiin myös, että kodin satunnaisten esineiden epänormaali hamstraaminen liittyy kotisiisteyden laiminlyöntiin (11). Tutkituilla henkilöillä oli todettu olevan kamppailua epävarmuuden kanssa, mikä voi selittää taustalla olevan haasteen pyytää apua (6). Irvine ja Nwachukwu kuvasivat Diogenes-oireyhtymän pääpiirteiksi ”kodin kurjuuden”, ”itsensä laiminlyönnin” ja ”häpeän puutteen” kodin hamstraamiseen liittyen (11). Australialaisessa Diogenes-oireyhtymää käsittelevässä katsauksessa kuvattiin myös hamstrauskuvion koostuvan mätänevästä ruuasta, ulosteista tai hajuista, jotka todennäköisesti aiheuttavat vastenmielisyyden tunteita perheessä ja vierailijoissa, mikä on samankaltaista kuin tämän tapausraportin potilaan kuvio (5).

Näillä potilailla on raportoitu lisääntynyttä kuolleisuutta, ja viiden vuoden kuolleisuusaste on 46 prosenttia, joka on toissijainen perussairauden aiheuttamien fysikaalisten komplikaatioiden vuoksi (12). Toisessa tutkimuksessa raportoitiin, että näillä henkilöillä on 5,8-kertainen 1-vuotiskuolleisuus verrattuna iältään vastaaviin henkilöihin (13). Dehydraatio, aliravitsemus, infektiot, kaatumiset ja vammat ovat yleisiä tapauksia ja todennäköisiä syitä lisääntyneeseen kuolleisuuteen (4).

Kaikista diagnostisista luokista Diogenes-oireyhtymä liittyy läheisesti hamstraushäiriöön (14), mutta eroaa siitä (ks. taulukko 1). Tärkeimmät erot hamstraushäiriön ja Diogenesin oireyhtymän välillä ovat, että jälkimmäisessä esiintyy korvaamattoman arvokkaiden tavaroiden epänormaalia sotkemista ilman minkäänlaista sentimentaalista kiintymystä, huonoa oivallusta ja ilman ahdistusta tästä sotkemis-käyttäytymisestä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että Diogenesin oireyhtymä, jota kirjallisuudessa kuvataan myös vaikeana kodinomaisena kurjuutena, on tunnistettu useissa tapausraporteissa, ja tämän psykopatologisen prosessin jatkotutkimus on tärkeää, jotta sitä voidaan harkita omana diagnostisena yksikkönään, jota voidaan harkita DSM:n tuleviin painoksiin.

Key Points/Clinical Pearls