Practical Training and Research in Gynecologic Endoscopy

Training in diagnostic laparoscopy

G. de Candolle
Geneva WHO:n yhteistyökeskus ihmisen lisääntymistutkimusta varten

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Esittely

Diagnostinen laparoskopia on aiheellinen kaikissa tilanteissa, joissa vatsan tutkiminen auttaa diagnoosin asettamisessa ja myöhemmän hoidon määrittämisessä. Potilaille, joille on tarkoitus tehdä endoskooppinen leikkaus, on tehtävä täydellinen preoperatiivinen arviointi ennen leikkauksen ajoittamista. Leikkausta edeltävään arviointiin kuuluu usein laboratorio- ja kaikukuvaustutkimuksia, jotta voidaan määrittää selkeä leikkausindikaatio. Seuraavassa tekstissä kuvataan diagnostisen laparoskopian tavanomaiset leikkaussalirakenteet ja -menettelyt.

Potilaan asettaminen / anestesia

Potilas kuljetetaan leikkaussaliin ja suoritetaan yleisanestesia. Tämän jälkeen potilas asetetaan modifioituun dorsolithotomia-asentoon. Tämä asento on käytännöllisin leikkausta varten ja mahdollistaa kohdun helpon mobilisoinnin sekä pääsyn hysteroskopiaa varten. Joitakin leikkauspöytiä voidaan siirtää intraoperatiivisesti, jolloin kirurgi voi muuttaa jalkojen kulmaa. Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jotta vältetään hermovammojen syntyminen potilaan virheasennossa, erityisesti polvitaipeen ja plexus brachialiksen kohdalla. Jos jokin potilaan osa on kosketuksissa metalliesineeseen, hän voi olla vaarassa saada sähkökirurgisia palovammoja.

Laparoskopiassa suositaan yleisanestesiaa, koska se mahdollistaa riittävän lihasrelaksaation ja avustetun hengityksen erityisesti, kun potilas on Trendelenburgin asennossa.

Desinfioi emätin kiinnittäen erityistä huomiota napaan. Tyhjennetään virtsarakko. Jotkut kirurgit haluavat jättää Foley-katetrin paikalleen koko toimenpiteen ajaksi. Säilytämme jatkuvan Foley-tyhjennyksen tietyissä leikkauksissa, kuten Burchin toimenpiteessä tai kohdunpoistossa. Nämä toimenpiteet vaativat usein pidempiä leikkausaikoja ja aiheuttavat todennäköisemmin virtsarakon vammoja. Yksinkertaisemmissa toimenpiteissä tyhjennämme virtsarakon yksinkertaisesti toimenpiteen alussa. Asetetaan tenakulaari kohdunkaulan päälle ja asetetaan kohdunkaulan kanyyli. Tämä kanyyli mahdollistaa kohdun manipuloinnin, ja sillä on oltava mahdollisuus kromopertubaatioon.

Leikkausryhmän ja -välineiden sijoittaminen

Lääkärin on tunnettava jokaisen välineen mekaniikka ja toiminta. Ennen potilaan nukuttamista leikkaustiimin on tarkistettava, että insufflaattori toimii ja että siinä on riittävästi kaasua, valonlähde toimii ja videolaitteet ovat toimintakunnossa. Näin vältetään vältettävissä olevat toimintahäiriöt, jotka voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin ja leikkauksen viivästymiseen. Kameralle ja TV-monitorille, videonauhurille, valonlähteelle ja insufflaattorille on saatavana siirrettävät telineet, jotka auttavat järjestämään leikkaussalin laitteet.

Kirurgi seisoo potilaan vasemmalla puolella, hoitaja hänen vieressään ja avustaja vastakkaisella puolella. Sieltä käsin kirurgi pystyy jatkuvasti seuraamaan kaikkia laitteita (insufflaattori, valonlähde, kastelujärjestelmä, sähkögeneraattori). Vaihtoehtoisesti kirurgi ja hänen avustajansa voivat molemmat seistä potilaan vasemmalla puolella ja videomonitori vastakkaisella puolella. TV-monitori (1 tai 2) on sijoitettava siten, että jokainen leikkaustiimin jäsen voi seurata toimenpidettä. Jos monitoreita on vain yksi, se on paras sijoittaa potilaan jalkojen viereen.

Instrumentit

Perusdiagnostisen laparoskopian suorittamiseksi on oltava laitteet pneumoperitoneumin luomiseksi, valonlähde, video, kaapeli ja teleskooppi sekä instrumentit, joilla voidaan manipuloida kohtua ja lisäkudosta.

Distentiovälineet

Vatsakalvon ontelo on potentiaalinen tila, joka mahdollistaa lantion elinten visualisoinnin vain riittävällä distentiolla. Laparoskopiassa yleisesti käytetyt kaasut ovat hiilidioksidi (CO2) ja typpioksidi (NO2).

Hiilidioksidi imeytyy helpommin, ei ole myrkyllistä eikä tue palamista. Ainoa vakava riski on hyperkarbia, joka kehittyy vasta, kun imeytymisnopeus on yli 100 ml/min. Tästä syystä potilaita yleensä hyperventiloidaan leikkauksen aikana. Vatsan sisäinen paine ei saisi nousta yli 15 mmHg, sillä korkeampi paine lisää imeytymisnopeutta ja kaasuembolian riskiä. Hiilidioksidiemboliaa on raportoitu esiintyvän 1:10 000-1:60 000. Varhainen diagnoosi voidaan tehdä auskultoimalla tyypillinen ”myllypyörän” sivuääni.

Typpi imeytyy huonommin kehon nesteisiin ja voi aiheuttaa subfrenista epämukavuutta. Se ei myöskään ole syttyvää eikä tue palamista. Emboliariski on samanlainen kuin hiilidioksidilla.

Kirurgin on myös valittava suuren joukon erilaisia kaasun sisäänpuhallusjärjestelmiä, sekä mekaanisia että elektronisia. Elektroninen järjestelmä pitää vatsakalvon sisäisen paineen vakiona ennalta asetetulla tasolla. Näin kirurgi voi suorittaa toimenpiteen ilman, että hänen tarvitsee jatkuvasti seurata paineita ja tilavuuksia.

Perusinstrumentit

• Veressin neula.
• Yksi 10-12 mm:n trokari laparoskoopin läpivientiä varten.
• Kahdesta kolmeen 5 mm:n trokaria (joiden kautta instrumentit läpivientiä varten).
• Yksi 10-12 mm:n trokari isompia instrumentteja varten.
• Uterusmanipulaattori.
• Laparoskooppiset sakset.
• Atraumaattiset tartuntapihdit.
• Sileät pihdit, jotka on suunniteltu putkien tarttumiseen.
• Bipolaarinen sähkökoagulaattori.
• Mobilisaattori (mahdollisuuksien mukaan asteikolla varustettuna).
• Korkeavirtauksinen huuhtelu-aspiraatiojärjestelmä.
• CO2-laserkytkin (valinnainen) ja riittävä takapysäytinlaite.

Välineet edistyneempiin toimenpiteisiin

• Unipolaarinen sähkökoagulaattori.
• Kaksi neulapidikettä.
• Klipsipihdit.

Laparoskopian suorittamiseen tarvittava minimaalinen varustus

• Suuren valovoiman laparoskooppi, jossa on 10 mm:n trokari.
• 400 W:n valonlähde.
• CO2-insufflaattorilla, jonka painetta ja virtausnopeutta säädellään automaattisesti. Sen on mahdollistettava suuri CO2-määrä (vähintään 6 l/min.).
• Videokamera ja -näyttö.
• Irrrigation-aspiraatiojärjestelmä, jossa on suuri virtaus.
• Varustus bipolaarista ja unipolaarista sähkökirurgiaa varten.
• Endoskooppiset instrumentit: sakset, 2 pihtejä (yksi atraumaattinen), bipolaariset koagulaatiopihteet, klipsipihtejä.
• Kolme toissijaista trokaria 5 mm.
• Yksi toissijainen trokari 10-12 mm.

Operatiivinen toimenpide

Pneumoperitoneum

Sijoitetaan Veressin”-neula pystysuoran, 1 cm:n intraumbilikaalisen viillon läpi. Yleensä 7 cm:n pituinen neula riittää, vaikka erittäin lihaville potilaille on saatavana myös 15 cm:n neula. Ennen pistämistä neulan jousimekanismi tarkistetaan, jotta vältetään viskeraalipunktio. Tässä intraumbilikaalisessa kohdassa vatsan seinämä on ohuin, eikä välissä ole rasvaa ja vatsakalvo on tiiviisti faskian alla.

Veressin neulan asettamiseksi vatsan seinämää nostetaan toisella kädellä ja neula viedään viillon läpi. Intraperitoneaalinen sijainti varmistetaan ruiskuttamalla 5 ml suolaliuosta Veressin neulan läpi. Liuoksen on virrattava ilman vastusta eikä sen saa palata takaisin, kun sitä yritetään imeä. Seuraavaksi asetetaan pisara keittosuolaliuosta neulan ulkoiseen osaan. Sen pitäisi pudota neulan napaan, kun negatiivinen paine luodaan nostamalla vatsan etuseinää. Seuraavaksi imetään hiilidioksidia pienellä virtausnopeudella (2 litraa/minuutti), jotta potilas voi vähitellen sopeutua pneumoperitoneumiin. Kun saavutetaan 14 mm:n elohopeapaine, laite on asetettava automaattiseen virtaukseen tämän paineen ylläpitämiseksi. Useimmat koneet säätävät virtausnopeutta automaattisesti (yleensä maksimivirtaus on 6 l/min.).

Harvinaisissa tapauksissa kiinnikkeet tai äärimmäinen liikalihavuus voivat rajoittaa kirurgin mahdollisuuksia käyttää Veressin neulaa intraumbiliaalisesti. Näissä tilanteissa kirurgi voi joko tehdä avoimen laparoskopian tai asettaa Veressin neulan emättimen takaosan fornixin kautta.

Trokarien asettaminen

Kun riittävä pneumoperitoneum on saavutettu, asetetaan yksi 10-12 mm:n umbilikaalinen trokaari Veressin neulan viillon läpi. Trokarin distaalisen kärjen on oltava terävä. Trokaria työnnettäessä on vapaalla kädellä puristettava ylävatsan seinämää, jotta alavatsan seinämä saadaan jännittyneeksi, jolloin saadaan luja alusta, jota vasten trokari ja kanyyli työnnetään. Trokari on suunnattava lantiota kohti, jotta vältetään suurten verisuonten vahingoittuminen.Trokarin on lävistettävä vatsaontelo mahdollisimman korkealla, jotta varmistetaan panoraamanäkymä. Toisinaan trokari on asetettava napanuoran yläpuolelle (tämä on tehtävä suorassa laparoskooppisessa visualisoinnissa alkuperäisen napanuorakohdan kautta).

Johtakaa laparoskooppi trokarin holkin läpi ja varmistakaa välittömästi oikea intraperitoneaalinen sijoitus. Tavallisten diagnostisten laparoskooppien halkaisija vaihtelee 5-11 mm:n välillä. 5 mm:n laparoskooppi on riittävä tarkastukseen, mutta se ei riitä monimutkaisempiin toimenpiteisiin. Valonlähde on myös olennainen osa. Yleensä 150 watin vakiovalolähde riittää vain diagnostiseen laparoskopiaan. Monimutkaiset toimenpiteet edellyttävät tehokkaampaa valoa (250-400 watin halogeenilamppu).

Seuraavaksi potilas asetetaan Trendelenburg-asentoon, jotta painovoima voi siirtää suolen ulos lantioontelosta. Aseta sitten kaksi tai kolme 5 mm:n trokaria suorassa näkyvyydessä instrumenttien apupunktiokohtiin. Nämä toissijaiset trokaarit työnnetään suprapubisesti siten, että vältetään epigastriset verisuonet lateraalisesti ja virtsarakko mediaalisesti. Kun näitä aputrokaareja asetetaan, kulma on Douglasin pussin suuntaan, kun kohtu pidetään ante-versiossa. Toissijaiset 8-12 mm:n trokarit 5 mm:n trokareiden sijasta voivat olla hyödyllisiä joissakin toimenpiteissä.

Yhteistyö anestesialääkärin kanssa

Pneumoperitoneumin paine ja Trendelenburgin asennon laajuus on sovitettava kunkin yksittäisen potilaan hemodynaamisiin ja hengitysvaatimuksiin. Jatkuva viestintä ja yhteistyö anestesialääkärin kanssa koko toimenpiteen ajan on pakollista. Tämä on erittäin tärkeää, koska Trendelenburgin asentoa saatetaan joutua pienentämään, vatsaontelon sisäistä painetta alentamaan tai jopa siirtymään laparotomiaan milloin tahansa toimenpiteen aikana.

Vatsan ja lantion tarkastus

Lantion arviointia on tärkeää lähestyä systemaattisesti ja perusteellisesti.

Ylävatsa

Aloita tarkastus ylävatsasta. Kierrä laparoskooppia tarkastellaksesi umpilisäkettä ja umpilisäkettä, käytä tarvittaessa luotainta. Tutki nousevan paksusuolen kulku maksan fleksuuriin. Tutki maksan oikea lohko ja sappirakko. Subdiafragmaattiset kiinnikkeet voivat viitata aiempaan lantion tulehdussairauteen (Fitz-Hugh-Curtisin oireyhtymä). Välttämällä ligamentum falciparumia laparoskooppi käännetään tarkastelemaan maksan vasenta lohkoa ja mahalaukkua. Lopuksi laparoskooppi käännetään ympäri, jotta voidaan tarkastella laskevaa paksusuolta.

Kohtu, munanjohtimet

Seuraavaksi tutkitaan lantion elimet kohdusta alkaen. Huomaa sen muoto, koko, asento ja liikkuvuus. Näiden ominaisuuksien huomioiminen voi auttaa tekemään diagnoosin joko kohdun myoomasta, adenomyoosista tai poikkeavasta Mullerian kanavien fuusiosta. Tutki etummainen cul-de-sac ja pyöreät nivelsiteet endometrioosiin viittaavien merkkien varalta. Tarkasta munanjohtimet kokonaan sondin tai pihtien avulla. Seurataan putken pituutta ja etsitään merkkejä aiemmasta infektiosta tai endometrioosista. Huomioi seinämän paksuus ja ampullin liikkuvuus. Huomioi kaikki peritubaaliset kiinnikkeet tai hydrosalpinxit. Hedelmättömyystapauksissa lantion elinten tarkastuksen jälkeen tehdään kromopertubaatio munanjohtimen läpäisevyyden arvioimiseksi (ks. jäljempänä). Kehittyneempi tekniikka munanjohtimen arvioimiseksi on salpingoskopia, jolla voidaan tutkia yksityiskohtaisemmin munanjohtimen limakalvot.

Munasarjat

Suorita yhden pyöreän nivelsiteen, munanjohtimen ja munasarjojen tarkastus loppuun, ennen kuin jatkat vastakkaisen puolen tarkastusta. Munasarjaa manipuloidaan sondilla tai pihdeillä, jotta voidaan tutkia sen koko pinta ja arvioida sen liikkuvuus. Huomioidaan jälleen mahdolliset merkit endometrioosista tai kiinnikkeiden muodostumisesta.

Uterosakraaliset nivelsiteet

Tarkastellaan lopuksi molemmat kohdunkaulan nivelsiteet ja Douglasin pussi. Selkeän näkymän saamiseksi voi olla tarpeen imeä vapaata nestettä. Tämäkin on yleinen endometrioosin ja adheesiomuodostuksen paikka.

Kromopertubaatio

Kromopertubaatio on peruselementti lapsettomuuden diagnostisessa laparoskopiassa munanjohtimien läpäisevyyden arvioimiseksi. Injektoidaan laimea metyleenisininen liuos (1:20-liuos) kohdunkaulan kanyylin kautta. Seuraa nesteen kulkua munanjohtimen läpi tarkista väriaineen kulku fimbrian läpi.

Vatsaontelon viiltojen sulkeminen

Lantion arvioinnin tai endoskooppisen toimenpiteen päätyttyä edistyneemmissä tapauksissa laparoskopia saatetaan loppuun seuraavasti. Poistetaan apuportit ja tutkitaan viillot sisäisesti verenvuodon varalta. Poista sitten laparoskooppi ja anna vatsaontelon sisäisen kaasun poistua holkin kautta. Poistetaan potilas Trendelenburgin asennosta pneumoperitoneumin dekompression optimoimiseksi. Sulje pienet alavatsan viillot imeytymättömällä ompeleella, joka poistetaan 5-7 päivän kuluttua. Suurempiin >10 mm:n napaleikkauksiin on viisasta laittaa imeytyvä faskiaalinen ommel ja sen jälkeen ihonalainen imeytymätön ommel.

Indikaatio diagnostiseen laparoskopiaan

1. Lapsettomuus. Tämä on yksi yleisimmistä diagnostisen laparoskopian indikaatioista. Erilaisia asiaankuuluvia diagnooseja voidaan määrittää laparoskopiassa näitä ovat:

• adheesiot- todisteet aiemmasta lantion infektiosta
• Kohdun rakennepoikkeavuudet, mukaan lukien synnynnäiset kehityspoikkeavuudet (kuten kaksisarvinen tai yksisarvinen kohtu) ja fibroidit.
• Endometrioosi
• Munanjohtimien tukos. Diagnostinen laparoskopia voi selventää diagnoosia ja hoitoa ennen korjausleikkausta.

2. Krooninen lantiokipu. Tämän suhteellisen hyvänlaatuisen leikkauksen tarjoama vatsan ja lantion systemaattinen arviointi voi antaa keskeistä diagnostista tietoa arvioitaessa naista, jolla on kroonista lantiokipua. Erityisesti laparoskopia voi paljastaa kiinnikkeitä tai endometrioosia, jotka eivät näy muilla diagnostisilla menetelmillä.

3. Krooninen lantion tulehdussairaus (PID). Maksan ja pallean huolellinen tutkiminen on tärkeää tätä diagnoosia harkittaessa.

4. Endometrioosi. Endometrioosin ulkonäkö vaihtelee, ja on tärkeää, että laparoskopisti on tietoinen siitä kirjosta, jota laparoskopian aikana saatetaan nähdä. Varhainen endometrioosi voi näkyä kirkkaina rakkuloina ennen kuin se etenee punaisiksi ja lopulta mustiksi laatoiksi. Intraoperatiivinen biopsia vahvistaa diagnoosin.

Kiireellisen diagnostisen laparoskopian indikaatiot

1. Akuutti lantionpohjan tulehdussairaus. Jos diagnoosia ei voida tehdä selkeästi kliinisen esityksen perusteella, diagnostinen laparoskopia voi olla hyödyllinen diagnoosin varmistamiseksi.

2. Kohdunulkoinen raskaus. Nykyään kohdunulkoisen raskauden laparoskopialla saadaan usein paitsi diagnoosi myös välitön kirurginen hoito.

3. Putken tai munasarjan kiertymä. Tämä on usein vaikea diagnoosi. Kaikukuvaus antaa harvoin selkeän diagnoosin. Jälleen laparoskopialla voidaan sekä diagnosoida että hoitaa tämä tila.

Laparoskopian vasta-aiheet

Absoluuttiset vasta-aiheet

1. Kookas vatsakudosmassa, kuten kohdunsuulla oleva myooma tai munasarjakysta
2. Edistymätön ulkoinen tyrä. Laparoskopia voi tässä tilanteessa suurentaa tyräpussia ja pahentaa tilannetta.
3. Hypovoleminen sokki.
4. Lääketieteelliset ongelmat, kuten sydämen ja hengityksen vajaatoiminta, obstruktiivinen hengitystiesairaus tai äskettäinen sydäninfarkti.
5. Kokematon kirurgi tai asianmukaisten välineiden puute.

Relatiiviset vasta-aiheet

1. Moninkertaiset aiemmat vatsaontelon viillot
2. Sairaalloinen lihavuus. Pneumoperitoneumin luomisen vaikeus voidaan voittaa tuomalla Veressin neula emättimen takimmaisen fornixin läpi.
3. Paikalliset ihoinfektiot voivat vaatia vatsaontelon viiltojen paikkojen muuttamista.
4. Yleistynyt vatsakalvotulehdus
5. Suolitukos tai ileus. Tämä on suhteellinen vasta-aihe, koska suolen perforaatioriski on suurentunut Veressin neulan tai trokareiden tullessa sisään.
6. Sattumanvaraiset sairaudet, kuten iskeeminen sydänsairaus, verihäiriöt tai hyytymishäiriöt.

Oheisvälineet

Pihdit

Laajassa valikoimassa on useita laparoskooppiseen käyttöön soveltuvia pihtejä. Ei ole yhtä tärkeää, että käytössä on laaja valikoima pihtejä, kuin että yhden tai kahden piikin käyttö on täydellistä. On tärkeää, että käytössä on ainakin yksi kummastakin, atraumaattinen pihti ja pihti, jossa on hampaat vahvempaa vetoa varten.

Sakset

Sakset, jotka läpäisevät 5 mm:n portin, riittävät yleiseen dissekointiin. Mikrosakset saattavat olla suositeltavampia fimbrioiden läheisyydessä tai muissa herkissä kohdissa tapahtuvaan adhesiolyysiin. On tärkeää, että toinen teristä on kiinnitetty, jotta ennen leikkaamista voidaan käyttää kevyttä vetoa.

Laser

Laser tuhoaa kudoksen tarkasti. Saatavilla on sekä jäykkiä että joustavia järjestelmiä.

Ompeleet ja klipsit

Ompeleet

Sidonta- ja kiinnitystekniikoita käsitellään myöhemmissä luvuissa. Yleisesti ottaen laparoskooppisessa kirurgiassa käytetään kahta ompelutekniikkaa. Ensimmäisessä solmu sidotaan vatsan sisällä. Toisessa solmu sidotaan kehon ulkopuolella. Ompeluvälineisiin kuuluvat: neulapidike, tarttumapihdit, solmun työntäjä ja neulat, jotka voidaan viedä 5 mm:n portin läpi.

Ligatuurit

Ligatuurit on helpointa tehdä käyttämällä valmiiksi pakattua modifioitua Roederin silmukkaa, joka viedään 5 mm:n vakiokanyylin läpi.

Liittimet ja niitit

Liittimillä ja niiteillä on korvaamatonta arvoa verenvuodon estämisen aikaansaamiseksi. Saatavilla on myös välineitä, joilla voidaan kiinnittää jopa kolme riviä niittejä viillon molemmin puolin. Instrumentin sisällä oleva terä tekee viillon. Nämä instrumentit ovat kertakäyttöisiä ja kalliita.

Vaikka laparoskooppisen kirurgian suorittamiseen on olemassa laaja valikoima välineitä, on tärkeää hallita perusinstrumenttien käyttö ja arvostaa niiden täyttä potentiaalia, ennen kuin siirrytään käyttämään monimutkaisempia välineitä.

.