Vaikka ADHD:n olemassaolosta kiistellään edelleen joissakin piireissä, kuvaukset oireyhtymästä juontavat juurensa 1700-luvulta ja sen hoidosta Charles Bradleyn vuonna 1935 laatimasta raportista.1 Sittemmin monet ovat tunnustaneet ADHD:n laajalti lapsuusiän yleisimmäksi neurologiseksi kehityshäiriöksi. Se diagnosoidaan todennäköisemmin pojilla, ja se vaikuttaa kielteisesti akateemisiin ja sosiaalisiin saavutuksiin. Hoitamattomana tila vie veronsa lapsen itsetunnolta ja itseluottamukselta.

Komorbiditeetti on sääntö, sillä ADHD esiintyy usein samanaikaisesti muiden oireiden ja häiriöiden kanssa, mukaan lukien tikit, ahdistuneisuus, mielialan säätelyhäiriöt, häiriökäyttäytyminen ja/tai oppimisvaikeudet. Lisäksi henkilöillä, joilla on ADHD, on suurentunut riski sairastua päihdehäiriöön.

ADHD on krooninen sairaus, joka voi kestää koko elämän. Noin 50 %:lla häiriötä sairastavista lapsista esiintyy heikentäviä oireita vielä aikuisuudessakin. Vaikka huomattava hyperaktiivisuus ja impulsiivisuus saattavat vähentyä, tarkkaamattomuus ja toimeenpanovoiman puutteet säilyvät usein. ADHD:tä sairastavilla aikuisilla on huomattavasti enemmän avioeroja, työttömyyttä, liikennerikkomuksia, päihteiden käyttöä ja pidätyksiä kuin ikätovereillaan, joilla ei ole ADHD:ta.

Vaikka ADHD aiheuttaa selvästi merkittävän taakan yksilölle, perheelle ja yhteiskunnalle yleensä, sen diagnosoinnista ja hoidosta on käyty keskustelua. Ylidiagnosointi on huolenaihe, koska se voi aiheuttaa väestön normaalien varianttien medikalisoitumista ja johtaa tarpeettomiin hoitotoimenpiteisiin, joista voi olla vain vähän tai ei lainkaan hyötyä ja jotka aiheuttavat haittavaikutusten riskejä, joita ei voida hyväksyä. Ylidiagnostiikka ei ainoastaan rasita potilaita haittavaikutuksilla, vaan se myös väärinkäyttää ja ylikuormittaa rajallisia lääketieteellisiä ja muita resursseja, jotka ovat välttämättömiä todellista sairautta sairastavien hoidossa.

Diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvien huolenaiheiden käsittelemiseksi on ratkaisevan tärkeää ymmärtää, miten ADHD diagnosoidaan. Kuten useimmissa, ellei kaikissa, neuropsykiatrisissa häiriöissä, ei ole olemassa vakiintunutta kultaista standardia tai neurokuvantamistestiä ADHD-diagnoosin vahvistamiseksi; ei myöskään vakiintuneita biomarkkereita – diagnoosi ja hoito perustuvat pikemminkin oireisiin kuin etiologiaan. Diagnoosi riippuu siis fenomenologiasta, subjektiivisista raporteista ja kliinisistä havainnoista tilan oireista, jotka johtavat toimintahäiriöihin.

Diagnostiikka

Nykymuotoinen DSM-5-kriteereihin perustuva ADHD-diagnoosi edellyttää kuuden tai useamman tarkkaamattomuusoireen ja/tai kuuden tai useamman impulsiivisuus- ja hyperaktiivisuusoireen esiintymistä lapsilla. ADHD:n kriteerit ovat hieman erilaiset aikuisten osalta: 17-vuotiailla ja sitä vanhemmilla on osoitettava vain 5 oiretta täyttääkseen kriteerit. DSM-5:n mukaan oireiden on lisäksi oltava läsnä kahdessa tai useammassa ympäristössä, niiden on alettava ennen 12. ikävuotta, niiden on aiheuttava huomattavia toimintahäiriöitä, eivätkä ne saa esiintyä ensisijaisesti psykoottisen sairauden yhteydessä tai selittyä paremmin muulla mielenterveyden häiriöllä tai lääketieteellisellä tilalla.

DSM-5 ei ole ainoa diagnostinen nosologia. Sitä käytetään yleisesti Yhdysvalloissa, mutta suuri osa maailmasta käyttää ICD-10:tä. ICD-10:ssä ADHD:tä kutsutaan hyperkineettiseksi häiriöksi (HD), ja diagnoosi edellyttää sekä yliaktiivisuuden että tarkkaamattomuuden oireita, jotka esiintyvät ennen 6 vuoden ikää. Koska sairauden diagnostisissa kriteereissä on epäjohdonmukaisuuksia maailmanlaajuisesti ja ajan myötä, voidaan olettaa, että ADHD:n esiintyvyyttä koskevat arviot vaihtelevat alueittain ja vuosien mittaan.

Taulukoissa on yhteenveto DSM:n ja ICD:n diagnostisista kriteereistä.

Esiintyvyys

Vuonna 2007 Polanczyk kollegoineen2 sai valmiiksi ensimmäisen kokonaisvaltaisen meta-analyysin ADHD:n esiintyvyydestä lapsilla ja nuorilla. He yrittivät arvioida ADHD:n tai HD:n maailmanlaajuista yhdistettyä esiintyvyyttä ottamalla mukaan 102 tutkimusta, joihin kuului 171 756 18-vuotiasta ja nuorempaa koehenkilöä eri puolilta maailmaa ja joissa käytettiin DSM- tai ICD-kriteerejä diagnoosiin. Heidän mukaansa ADHD:n/HD:n maailmanlaajuinen yhdistetty esiintyvyys oli 5,29 %, joka perustui merkittävästi vaihteleviin tietoihin.

Heidän analyysissään esiintyvyys tutkimusten välillä vaihteli pääasiassa metodologisten erojen vuoksi, mukaan lukien käytetyt diagnostiset kriteerit, tietolähteet ja sen vaatimuksen noudattaminen, jonka mukaan diagnoosin tekeminen edellyttää häiriön olemassaoloa. Itse asiassa DSM-IV:hen perustuvat prevalenssiarviot olivat korkeampia kuin ICD-10:een perustuvat arviot. Mielenkiintoista on, että maantieteellisellä alkuperällä oli vähäinen merkitys. Vaikka Afrikasta ja Lähi-idästä peräisin olevat esiintyvyysarviot olivat alhaisemmat kuin Pohjois-Amerikasta peräisin olevat, muita merkittäviä maantieteellisiä eroja ei ollut.

Erik Willcutt3 julkaisi sittemmin kattavan meta-analyysin ADHD:n esiintyvyyden arvioimiseksi DSM-IV:n kriteerien perusteella. Hän otti mukaan 86 lasta ja nuorta koskevaa tutkimusta ja 11 aikuisia koskevaa tutkimusta. Hän havaitsi myös suurta vaihtelua esiintyvyysarvioissa yksittäisten tutkimusten välillä. Hän raportoi, että ADHD:n yhdistetty esiintyvyysarvio oli 5,9-7,1 prosenttia lapsilla ja nuorilla. Näin oli riippumatta siitä, oliko ADHD diagnosoitu vanhempien arvioiden perusteella kyselylomakkeilla, opettajien arvioiden perusteella vai parhaan arvion perusteella, kun sovellettiin DSM-IV:n diagnostisia kriteerejä. Nuorten aikuisten yhdistetty estimaatti oli 5,0 %, ja se perustui itsearviointeihin. Kun ADHD:n diagnosoinnissa käytetyt menetelmät kontrolloitiin, esiintyvyydessä ei ollut merkittäviä eroja maailman eri maiden tai alueiden välillä.

Vuonna 2015 Thomas ja kollegat4 julkaisivat meta-analyysin, joka koostui 175 kelpoisuusehdot täyttävästä tutkimuksesta 36 vuoden ajalta maailmanlaajuisesti. He osoittivat, että yhdistetty kokonaisprevalenssi oli 7,2 %, ja havaitsivat, että ADHD:n prevalenssiarviot olivat alhaisempia, kun käytettiin DSM-IIIR-luokitusta verrattuna DSM-IV-luokitukseen ja kun tutkimukset tehtiin Euroopassa verrattuna Pohjois-Amerikkaan.

Polanczyk kollegoineen5 teki vuonna 2015 meta-analyysin määrittääkseen erilaisten mielenterveydenhäiriöiden maailmanlaajuisen prevalenssin lapsilla, mukaan lukien ADHD. Perustuen 41 tutkimukseen, jotka tehtiin 27 maassa vuosina 1985-2012, he havaitsivat ADHD:n yhteisesiintyvyydeksi 3,4 %. Tutkimusten välillä oli huomattavaa vaihtelua, mikä osoittaa, että menetelmillä, kuten otosten edustavuudella ja diagnostisten haastattelujen ja häiriökriteerien käytöllä, oli merkittävä vaikutus heterogeenisuuteen pikemminkin kuin maantieteellisellä sijainnilla tai tiedonkeruuvuodella. Itse asiassa ADHD:n esiintyvyyden ei osoitettu lisääntyneen ajan myötä.

Huoli siitä, että diagnostisten kriteerien muutokset voisivat vaikuttaa ADHD:n tarkkaan tunnistamiseen, sai McKeownin ja kollegat6 tutkimaan diagnostisten kriteerien muuttumisen vaikutusta DSM-IV:stä DSM-5:een Etelä-Carolinassa ja Oklahomassa sijaitsevien ala-asteikäisten oppilaiden vanhempien ja opettajien kertomusten perusteella. DSM-5:n kriteereihin perustuvat esiintyvyysarviot, joiden mukaan ADHD:n ilmenemisikä oli ennen 12 vuoden ikää, osoittautuivat korkeammiksi kuin DSM-IV:n kriteereihin perustuvat esiintyvyysarviot, joiden mukaan ADHD:n ilmenemisikä oli ennen 7 vuoden ikää. Myös tässä tapauksessa metodologia vaikutti esiintyvyysarvioihin.

Yhdysvalloissa vanhempien raportteja lääkärin diagnosoimasta lapsuusiän ADHD:stä on kerätty säännöllisillä kansallisilla puhelinkyselyillä vuodesta 1996 alkaen. Viimeisimmät tiedot kerättiin vuosina 2007-2008 (2007) ja 2011-2012 (2011) CDC:n National Survey of Children’s Health (NSCH) -tutkimuksella, joka on 17-vuotiaiden ja sitä nuorempien lasten fyysistä ja emotionaalista terveyttä koskeva poikkileikkausvanhempien kyselytutkimus.

Vuoden 2007 esiintyvyysarviot olivat korkeammat kuin vuoden 2003 likiarviot. Vuonna 2007 7,2 prosentilla kouluikäisistä lapsista arvioitiin olevan ADHD. Näistä lapsista kaksi kolmasosaa sai lääkehoitoa – 4,8 prosenttia 4-17-vuotiaista yhdysvaltalaisista lapsista. Vuoden 2011 tutkimustietojen mukaan ADHD:n nykyinen kansallinen esiintyvyys oli 8,8 prosenttia ja elinikäinen esiintyvyys 11,1 prosenttia, mikä kuvastaa häiriön diagnosoinnin lisääntymistä. Diagnoosin saaneista 69 %:lle annettiin lääkehoitoa – 6,1 %:lle yhdysvaltalaisista lapsista.

Vanhemmat kuvailivat hoitamatonta ADHD:tä sairastavien lasten tilaa keskivaikeaksi tai vaikeaksi. Vaikka diagnosointi ja hoito näyttävät lisääntyneen, esiintyvyysarvioiden todettiin pysyneen ennallaan tai vähentyneen tietyissä väestöryhmissä. Itse asiassa vuosien 2007 ja 2011 välillä ADHD:n esiintyvyysarviot pysyivät ennallaan vanhemmilla nuorilla ja vähenivät lapsilla, jotka olivat monirotuisia tai muunrotuisia.7

Seuraava sisältö:

Slideshow on ADHD

Näistä tärkeistä havainnoista huolimatta on syytä asettaa NSCH:n tiedot perspektiiviin. Tulokset on poimittu yhdestä ainoasta vanhemmille esitetystä kysymyksestä: oliko terveydenhuollon ammattihenkilö koskaan kertonut vanhemmille, että hänen lapsellaan on ADHD. NSCH:n tiedot eivät myöskään anna tietoa siitä, mikä on perimmäinen syy diagnoosien vähenemiseen joissakin väestöryhmissä, eivätkä ne kerro, saivatko ne, joita ei hoidettu lääkkeillä, jotain muuta hoitoa.

Aikuisten ADHD:n esiintyvyyttä selvittäneissä tutkimuksissa on useimmiten käytetty ennen DSM-5:tä laadittuja kriteerejä, ja ne ovat yleensä perustuneet itseraportointiin. National Comorbidity Survey-Replication -tutkimus osoitti ADHD:n tämänhetkiseksi esiintyvyydeksi 4,4 prosenttia aikuisten keskuudessa.8

Nouseva esiintyvyys

Kuten nämä havainnot osoittavat, ADHD:n esiintyvyys näyttää yleisesti ottaen kasvavan Yhdysvalloissa. Tämä nouseva suuntaus saattaa heijastaa yleisön parempaa valistusta ja tietoisuutta häiriöstä. On myös mahdollista, että tarkkaamattomuuden alatyypin lisääntyvä tunnustaminen voi olla osasyynä joihinkin esiintyvyyden muutoksiin.

Etiologiset tekijät, kuten ympäristöpaineet, voivat olla vastuussa ADHD:n esiintyvyyden kasvusta. Tutkijat ovat selvittäneet saastumista, ennenaikaisuutta ja elintarvikelisäaineiden kulutusta monien muiden ympäristövahinkojen ohella ADHD:n patofysiologiaan vaikuttavina tekijöinä.9 Selkeitä yhteyksiä ei ole pystytty osoittamaan, ja jatkuvat tutkimukset ovat selvästi aiheellisia.

Muutos prevalenssiarvioiden muutoksessa voi johtua metodologisista eroavaisuuksista ja erilaisista kriteereistä. On kuitenkin myös realistisia huolenaiheita siitä, että häiriön ja sen hoidon yleistyminen voi olla keinotekoista ja heijastaa huonoja diagnoosikäytäntöjä ja hoitoa, joka on yhä enemmän riippuvainen lääkityksestä. Kun lasten- ja nuorisopsykiatrit ovat käytettävissä arvioimaan lapsia, he harvemmin aloittavat lääkehoidon heti ADHD-diagnoosin jälkeen. Lasten- ja nuorisopsykiatrit edustavat kuitenkin vain pientä prosenttiosuutta lääkäreistä, ja valtaosan ADHD-tapauksista tunnistavat ja hoitavat perusterveydenhuollon lääkärit.

Tarkastellakseen, miten perusterveydenhuollon lääkärit lähestyvät ADHD:n arviointia ja hoitoa, Epstein ja kollegat10 tekivät satunnaiskatsauksia 1594 potilaskertomuksesta, jotka oli laadittu 188:lta lastenlääkäriltä 50:ssä eri vastaanotolla. He havaitsivat merkittävää vaihtelua:

– Vanhempien ja opettajien arviointiasteikkoja käytettiin osana arviointia vain noin puolessa tapauksista

– DSM-kriteerit eivät olleet yleisesti dokumentoituja

– 93.4 % ADHD-diagnoosin saaneista potilaista sai lääkehoitoa

– Vain 13 % sai minkäänlaista psykososiaalista interventiota

Hoito

ADHD on monimutkainen häiriö, joka ei ole pelkkä oireiden tarkistuslistan summa. Seuraukset ovat kauaskantoisia sosiaalisesti, emotionaalisesti, käyttäytymisen kannalta ja ammatillisesti. Siksi on tärkeää, että käytetään huolellisia diagnostisia menettelyjä todellisten tapausten tunnistamiseksi. Parhaat käytännöt ADHD:n diagnosoinnissa ovat vakiintuneet. Vaikka luokitteluasteikkojen tiedetään olevan herkkiä, niiltä puuttuu spesifisyys, mikä johtaa häiriön korkeaan väärien positiivisten tulosten määrään. Arviointiasteikot on siksi yhdistettävä potilaiden ja lasten tapauksessa heidän vanhempiensa kattavaan arviointiin.

Tietojen saaminen oireista useissa ympäristöissä useiden informanttien avulla on ratkaisevan tärkeää. Hyvä kliininen käytäntö on esimerkiksi haastatella opettajia ja toisinaan tehdä havaintoja luokkahuoneessa ennen diagnoosin tekemistä. Huolellinen ADHD:n arviointi vähentää tilan virheellistä tunnistamista, kun oireet ovat jonkin muun häiriön, kuten mieliala-, ahdistuneisuus-, päihde-, oppimis- tai häiriökäyttäytymishäiriön, ilmentymä. ADHD:n kanssa usein samanaikaisesti esiintyviä sairauksia on myös hoidettava.

CDC:n tutkimukset ovat osoittaneet, että noin 17,5 prosenttia ADHD:tä sairastavista lapsista ei saa hoitoa ADHD:n vuoksi. Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) -tutkimus osoitti lääkityksen paremmuuden ADHD-oireiden lyhytaikaisessa hoidossa.11 Hoidon pitkäaikaisvaikutuksista, kuten terapeuttisesta hyödystä ja haittavaikutusten aiheuttamasta taakasta, on kuitenkin käyty kiivasta keskustelua.

Huolestuneisuutta herättää myös lisääntyvä huoli stimulanttien väärinkäytöstä erityisesti nuorten ja nuorten aikuisten keskuudessa, sillä on näyttöä siitä, että he saattavat teeskennellä ADHD:n oireita saadakseen stimulantteja suorituskyvyn parantamiseksi.12 Sen vuoksi on ehdottoman tärkeää arvioida sekä nykyiset että aiemmat oireet ja selvittää toimintakyvyn heikkenemisen aste. Hoidon ja lääkemääräyspyyntöjen huolellinen seuranta on ratkaisevan tärkeää.

Sekä American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (lasten ja nuorten psykiatrian akatemia) että American Academy of Pediatrics (lastenlääketieteen akatemia) ovat julkaisseet kliiniset ohjeet ADHD:n arviointia ja hoitoa varten.13,14 Hoidon olisi oltava kokonaisvaltaista, ja siihen olisi sisällyttävä psykoedukaatiota potilaalle ja hänen perheelleen, kognitiivis-behavioraalisia terapioita, akateemisia sopeutumismahdollisuuksia ja -palveluita koulujärjestelyissä sekä toimeenpanevien toimintakykyjen ja sosiaalisten taitojen kehittämistä. Vaikka ADHD:n hoidossa käytettävät lääkkeet kohdistuvat keskeisiin oireisiin, yhä useammin tunnustetaan, että ne on yhdistettävä muihin terapeuttisiin toimenpiteisiin parhaan ennusteen saavuttamiseksi.

Paljastukset:

Tohtori Jummani on kliininen apulaisprofessori, residenssikoulutuksen ja -harjoittelun johtaja ja lääketieteellinen johtaja, lasten ja nuorten psykiatrian osasto, Long Islandin kampus, Hassenfeldin lastensairaalan lastentutkimuskeskus Hassenfeld Children’s Hospital of the New Yorkin lastensairaalassa, joka kuuluu New Yorkin yliopistoon (New Yorkin yliopisto, Langone Medical Center). Hirsch on harjoittelija ja tohtorikoulutettava, kliininen psykologia, Fordhamin yliopisto, New York. Tohtori Hirsch on apulaisprofessori, kliinisten asioiden varapuheenjohtaja, lasten- ja nuorisopsykiatrian osasto ja lääketieteellinen johtaja, Child Study Center, Hassenfeld Children’s Hospital of New York at New York University Langone Medical Center, New York. Kirjoittajat eivät ilmoita tämän artikkelin aiheeseen liittyviä eturistiriitoja.

1. Bradley C. Bentsedriiniä saavien lasten käyttäytyminen. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. DSM-IV:n tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriön esiintyvyys: meta-analyyttinen katsaus. Neuroterapia. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatria. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider diagnosed and medicated ADHD: Yhdysvallat, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prenatal risk factors and the etiology of ADHD-review of existing evidence. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. ADHD:n hoidon vaihtelevuus yhteisöpohjaisessa pediatriassa. Pediatrics. 2014;134:1136-1143.

11. MTA:n yhteistyöryhmä. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder (14 kuukauden satunnaistettu kliininen tutkimus tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriön hoitostrategioista). Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. Reseptilääkkeiden stimulanttien ei-lääkinnällinen käyttö yhdysvaltalaisten korkeakouluopiskelijoiden keskuudessa: esiintyvyys ja korrelaatiot kansallisesta tutkimuksesta. Addiction. 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. AACAP:n laatukysymyksiä käsittelevä työryhmä. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöiden alakomitea), laadun parantamisen ja hallinnan ohjauskomitea. ADHD: Kliinisen käytännön ohjeistus lasten ja nuorten tarkkaavaisuushäiriön/hyperaktiivisuushäiriön diagnosointiin, arviointiin ja hoitoon. Pediatrics. 2011;128:1-16.