Clinical diagnosis of hyper- and hypocortisolism

Kroonisen hyperkortisolismin kliininen korrelaatio on Cushingin oireyhtymä (CS). Kun iatrogeeninen syy (glukokortikoidien anto) on suljettu pois, kaksi luotettavaa laboratoriomenetelmää diagnoosin vahvistamiseksi ovat i) ”vapaan” (metaboloitumattoman) kortisolin mittaaminen 24 tunnin virtsanäytteestä (UFC-näyte) ja ii) matala-annoksinen (1 tai 1,5 mg) deksametasonitesti (Dex). Jälkimmäisessä testissä Dex otetaan suun kautta keskiyöllä, ja plasman kortisoli mitataan klo 8.00. Normaaleilla henkilöillä ja CS:n puuttuessa aamuinen kortisoli (200-650 nmol/l) suppressoituu arvoon <80 nmol/l. Kaikista syistä johtuvassa endogeenisessa CS:ssä kortisolin suppressio Dexillä puuttuu tai on epätäydellinen. Vaikeasta psyykkisestä masennuksesta tai stressistä kärsivillä potilailla suppressio voi myös olla epätäydellinen (”vääriä positiivisia tuloksia”). Jälkimmäisessä ryhmässä UFC on kuitenkin normaali tai vain hieman suurentunut, kun taas kliinisesti ilmeisessä CS:ssä se on aina selvästi suurentunut. CS:ssä UFC nousee suhteessa enemmän kuin plasman kortisoli, koska kortisolia sitova plasmaproteiini (transkortiniini) voi sitoa vain noin 500 nmol/l kortisolia. Proteiiniin sitoutunut kortisoli ei erity munuaisissa. Kun CS-diagnoosi on vahvistettu, erotetaan toisistaan aivolisäkkeen (n. 70 %), lisämunuaiskuoren (n. 20 %) tai ”ektooppisen” (aivolisäkkeen ulkopuolisten kasvainten ACTH-tuotanto) (n. 10 %) alkuperä plasman ACTH-mittauksella, kortikotropiinia vapauttavan hormonin injektiokokeella (johon liittyy plasman ACTH-/kortisolipitoisuuden mittaus) ja suurella annoksella Dex:iä (vähintään 8 mg) tehdyllä suppressiokokeella. Krooninen hypokortikolismi voi olla primaarinen (lisämunuaisen sairaus, Addisonin tauti) tai sekundaarinen (aivolisäkkeen tai hypotalamuksen häiriö). UFC-mittaus ei ole vakiintunut menetelmä hypokortisolismin vahvistamiseksi, koska useimmat analyysimenetelmät ovat liian epäspesifisiä ja epäherkkiä subnormaalilla alueella. Addisonin taudin tunnusmerkkejä ovat matalan tai normaalin alapuolella oleva plasman kortisolipitoisuus ja kohonnut ACTH-pitoisuus. Suurten ACTH-annosten antaminen ei johda plasman kortisolin nousuun näillä potilailla. Selvästi epänormaali kortisoli ja matala ACTH osoittavat sekundaarista hypokortisolismia. Lieviä muotoja, joissa plasman kortisolipitoisuus on alhainen, on kuitenkin vaikeampi osoittaa. Diagnoosin varmistamiseksi tarvitaan niin sanottuja ”dynaamisia” testejä, jotka stimuloivat koko hypotalamo-aivolisäke-lisämunuaisakselia (insuliinihypoglykemiakoe tai metyraponitesti). Potilaita, joilla on hypokortisolismia, on taudin vaikeusasteesta riippuen hoidettava pysyvästi tai vain stressaavissa tilanteissa hydrokortisonilla, elleivät he voi kuolla ”lisämunuaiskriisin” kliinisen tilan läpikäymisen jälkeen.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.