Toimittajalle:

Patent foramen ovale (PFO) on yleinen aikuisilla (esiintyvyys 25 % väestössä), ja on kuvattu lukuisia tapauksia, jotka osoittavat tämän kokonaisuuden ja erilaisten lääketieteellisten profiilien välisen yhteyden.1

Esittelemme tapauksen potilaasta, joka kärsi äkillisestä intraoperatiivisesta desaturaatiosta, jota seurasi refraktorinen hypoksemia, ja jolla oli kaikukardiografisia todisteita aiemmin tuntemattomasta oikealta vasemmalle suuntautuvasta shuntista foramen ovalen kautta.

Seitsemänkymmentäseitsemänvuotias nainen, joka oli ylipainoinen ja sairasti kohonnutta verenpainetautia, otettiin sisään 6 cm:n pituisen abdominaalisen aortta-aneurysman leikkausta varten. Kardiopulmonaalinen auskultaatio, EKG ja spirometria olivat normaalit. Rintakehän röntgenkuvassa todettiin molempien hemidiafragmojen lievä kohouma.

Toimenpide koostui aneurysman resektiosta ja Dacron-proteesin asettamisesta. Toimenpiteen aikana esiintyi voimakasta verenvuotoa, joka vaati neljän yksikön punasolupakkauksen verensiirtoa, ja happisaturaatio laski 72 %:iin ja uloshengityksen hiilidioksidipitoisuus laski. EKG-muutoksia ei havaittu. Arteriaalinen kaasumittaus otettiin: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88 %; hematokriitti, 28 %; D-dimeeri, 2920. FiO2:n ollessa 0,7 pO2:ksi leikkaussalista poistuttaessa saatiin 54 mmHg. Keuhkojen auskultaatio ja röntgenkuvaus olivat normaalit.

Pyydettiin kiireellistä transoesofageaalista kaikukuvausta, jossa näkyi suuri PFO, jonka läpi kuplat kulkivat välittömästi (kuva). Oikeat ontelot eivät olleet laajentuneet, oikean kammion toiminta oli normaali eikä merkittävää trikuspidaalipuutosta havaittu, mikä sulki pois keuhkoembolian hypoksemian syyksi. 2

Kuva Transoesofageaalinen kaikukuvaus keittosuolaseerumin antamisen jälkeen. 1: mekaanisen ventilaation sisäänhengityksen aikana septum primum liikkuu jopa 6 mm. 2: kuplat pääsevät vasempaan eteiseen foramenin kautta. 3: ekspiraation aikana septum primum vetäytyy lähelle. 4: kuplat saavuttavat välittömästi vasemman eteisen suurina määrinä (yli 50).

Ventilaatiota ylläpidettiin tilavuusohjatussa tilassa (FiO2, 0,7; PEEP, 5) 90 %:n happisaturaatiolla, ja PEEP keskeytettiin kaikututkimuksen jälkeen. Myöhemmin FiO2 pienennettiin 0,5:een ja happikyllästys oli 99 %.

Hän kotiutui sairaalasta osastolla tapahtuneen suotuisan kehityksen jälkeen. PFO:n perkutaaninen sulkeminen suljettiin pois, ja verihiutaleiden muodostumista estävästä lääkehoidosta päätettiin ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä, kun otetaan huomioon foramenin koko ja alttius laskimotromboosille.

PFO on tavallisesti muutos, jolla ei ole kliinisiä seurauksia; tosin on kuvattu hypoksemiaa ja embolisia ilmiöitä tilanteissa, joissa oikean eteisen paine ylittää vasemman eteisen paineen.3 Tämä paine-ero on yleinen perioperatiivisessa vaiheessa. Jotkut tilanteet, jotka suosivat sitä, ovat anatomisia, kuten sydämen horisontaalistuminen, joka ohjaa alemman laskimokammion virtauksen kohti PFO:ta (palleahalvauksen yhteydessä), ja toiset tilanteet johtuvat oikean kammion paineen noususta, kuten keuhkotromboemboliasta, tamponaatiosta, oikean kammion infarktista tai vaikeasta trikuspidaalisen vajaatoiminnasta.3 Mekaaninen ventilaatio näillä potilailla on monimutkaista. Hypoksemia ei reagoi positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) lisäykseen, mikä on jopa yhdistetty shuntin lisääntymiseen.4 Myös potilaan virheasennot vieroituksen aikana, johon liittyy Valsalvan manööverin kaltainen liike, lisäävät shunttia ja siten hypoksemiaa, mikä vaikeuttaa ekstubaatiota.3

Potilaallamme massiivisesta intraoperatiivisesta valtimoverenhukasta, mekaanisesta ventilaatiosta ja PEEP:stä sekä pallean kohoamisesta johtuva vasemmanpuoleisten onteloiden dekompressio olivat todennäköisiä hypoksemian syntymekanismeja intraoperatiivisessa ja välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa.

Tämä PFO:n ilmenemismuoto on ehdottomasti pidettävä mielessä tapauksissa, joissa esiintyy intraoperatiivista tai perioperatiivista hypoksemiaa. Näillä kliinisillä oireilla transoesofageaalinen kaikukuvaus voi sulkea pois merkittävän keuhkoembolian tai PFO:n ilman, että potilasta tarvitsee siirtää.

PFO-suntin kohdatessa perioperatiivisessa vaiheessa tulisi kanta olla saostavan tilanteen korjaaminen, jos mahdollista. Typpioksidi pienentää shunttia3 alentamalla painetta keuhkopuussa, ja PEEP:tä tulisi välttää.4 Perkutaaninen sulkeminen on kiistanalainen aihe.3 Paradoksaalisen embolian indikaatioiden lisäksi on kuvattu tapauksia, joissa sulkeminen on tapahtunut potilailla, joilla on krooninen5 tai akuutti refraktorinen6 hypoksemia. Potilaamme kehitys oli suotuisa ilman perkutaanista sulkemista, eikä tällä hetkellä ole mitään viitteitä sen käytöstä vastaavien tapausten välttämiseksi.